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승인 2010.06.15  17:11:05
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<지난호에 이어>

치료

1. 일반요법

식사, 운동, 일, 여가생활 등 일상생활 전반에 대한 철저한 관리가 무척 중요하다. 다음과 같은 사항을 주의해야한다.

1) 에너지 과잉 섭취는 비만, 고혈압, 당뇨병처럼 다양한 관상동맥 위험인자의 원인이 된다.

2) 동물성 지방은 혈중 콜레스테롤을 증가시키는데 반해 식물성 지방이나 생선에 포함된 불포화 지방산은 콜레스테롤을 감소시켜서 혈전이 생기는 것을 막는다. 또한 단백질 과잉섭취는 요산을 증가시킨다. 따라서 육류나 유제품 같은 것을 과식하지 않도록 주의한다.

3) 식염의 과다섭취는 고혈압으로 연결된다. 고혈압 예방을 위해서라도 하루 10g이내, 이미 고혈압인 사람은 6~8g의 식염만을 섭취하도록 한다.

4) 담배는 가능한 끊도록 한다. 특히 한번이라도 협심증 발작을 일으켰던 사람이라면 더욱 금연이 필요하다.

5) 과로하지 않도록 한다. 완벽주의를 포기하고 여유 있는 생활을 즐기도록 한다.

6) 화를 낼 수 있는 상황, 온도변화가 심한 때, 높은 장소 등을 피한다.

7) 발작을 일으킨 적이 있는 사람이 운동을 하고자 할 때는 의사와 반드시 상담을 한 뒤 처방을 받도록 한다.

8) 교감신경흥분성 amine류, 갑상선제제, amphetamine, ergort제, hydralazine, diazoxide와 같은 약물은 협심증을 악화시킬 수가 있다.

- 운동을 할 때 주의할 점.
① 몸의 상태가 나쁠 때는 운동을 중지하도록 한다.
② 너무 덥거나 기온이 떨어진 날 등 날씨가 좋지 않은 날은 피하도록 한다.
③ 식후 2시간, 목욕 후의 운동은 피한다.
④ 운동 중에 숨쉬기가 힘들면 곧 중지하도록 한다.
⑤ 다음날까지 피로가 누적되지 않도록 한다.
⑥ 운동도중 수분을 보충에 주의해서 운동을 하도록 한다.

2. 약물요법
협심증의 치료제로 아질산약, 칼슘길항제 및 β-차단제가 기본적인 약제이다. 그 외에 관상동맥확장제나 항혈소판제, 항응고제 등을 병용하기도 한다. 약물요법을 효과적으로 이루기 위해서는 질병상태나 약물의 특성을 잘 이해해야 하고 약물요법 외에 생활지도, 식사지도, 운동지도 등을 이행해야 한다.

1)현재 쓰이고 있는 치료제의 원리
(1) 관상동맥의 산소공급증가 / 혈관확장제
<예> Dipyridamole, Lidoflazine, Prenylamine

(2) 심근의 산소 요구량 감소
- 간접적으로 말초저항저하 / 압력감소.
<예> Nitrate 제제


- 직접 심근활성대사 감소(근육수축에 필요한 Ca2+의 근세포내 유입 억제)
<예> Ca-antagonist : Verapamil, Nifedipine, Diltiazem

- 교감신경자극억제 / 심근의 산소 수요 감소
<예> β-blockers(propranolol등)

2)약물의 종류

① Nitrate 제제
이 약물은 평활근(기관지, 위장관 및 혈관)을 직접 이완한다. 현재 협심증의 흉통을 경감시키는데 기전은 2가지 가설이 있다.

그 하나는 질산염이 심근혈류의 재분배를 촉진하고 관상동맥을 이완시켜 전체 심근 혈류량의 증가를 가져와 결과적으로 허혈조직에 산소의 운반을 개선한다는 것이고, 다음 설은 질산염이 심근산소의 수요공급사이의 불균형을 개선한다는 설이다. Nitroglycerin과 isosorbide dinitrate의 두 종류가 있으며 협심증의 종류와 정도에 따라 약물과 제형을 선택하여 사용한다.

[Nitroglycerin]
이 약은 허혈상태의 치료에 가장 중요한 혈관확장제이다. 협심증환자의 90%가 이 약에 유효하다. 이 약은 설하정(sublingual)투여가 가장 이상적이다. 환자의 1/3에서 1분 이내에 증상이 완화되고 80%정도가 3분 이내 흉통이 완화된다. 운동도중에 흉통이 발생하는 환자는 앉은 자세에서 이 약을 1정 설하 투여하고 통증이 가라앉을 때까지 3~4분마다 계속 투여한다. 계속 3회 정도 투여해도 통증이 완화되지 않는 환자는 응급실로 보내야 한다.

이 약은 협심증 환자의 발작을 예방하는데 단기간 사용하면 크게 효과를 얻을 수 있다. 이렇게 하면 환자가 필요한 일을 자유로이 할 수 있고 흉통이 예방될 것이라는 심리적 안정감을 가질 수 있다. 예방목적 사용시는 흉통발작 바로 직전, 발작이 예측되기 직전에 사용해야 한다. 이 약의 부작용은 두통, 현기증, 무기력, 심계항진, 혼수 등이다.

드물게 발적도 있다. 두통은 이 약의 대표적 부작용으로 발생율은 3~50%로 다양하다. 이런 두통은 5분 이내에 나타나기 때문에 약물사용에 별 지장은 없고 연용시 감소되나 경우에 따라 용량을 줄일 필요도 있다. 두통에는 aspirin나 acetaminophen을 사용한다.

② 지속성 Nitrate제제
Nitroglycerin은 작용시간이 짧기 때문에 장시간 지속을 목적으로 개발된 약이다.
ⅰ) Isosorbide dinitrate(ISDM)은 정제, 서방제제, 분무제로 나뉜다.
ㆍ정제 - 장시간 예방요법. 1일 3~4회 공복투여 -두통이 생기는 경우 음식물과 함께 투여한다. 부작용으로 발진이 나타나면 투여를 중지하고 또한 어지러움과 안면홍조가 나타날 수 있는 데 이 증상은 자연 소실된다. 그 밖에 열감, 심계항진, 두통, 오심, 구토, 위 불쾌감 등이 있을 수 있다.

ㆍ서방제제 - 씹거나 분쇄시 일과성으로 혈중농도가 상승되어 두통이 일어나기 쉽다.

ㆍ분무제 - 협심증 증상 발생시 사용한다. 사용법은 사용하기 전에 잘 흔든 후 캔을 똑바로 세우고 분사구를 입에서 약 2cm정도 가까이 대고, 숨을 들이마실 때 분사구로 눌러서 폐 깊숙이 흡입되도록 한 후 숨을 내쉴 때는 입을 다물고 천천히 코로 내쉰다.

ⅱ) Pentaerythritol tetranitrate

ⅲ) Nitroglycerin patch - 1회 1매, 24시간마다 흉부 또는 상완부 내측 털이 없는 곳에 부착한다. 피부발적이 나타나지 않도록 사용부위를 매일 조금씩 변경한다. 부작용으로는 알러지성 접촉성 피부염, 전신발진이 나타날 수 있는데 이때는 투여를 중지해야 한다. 그밖에 혈압저하, 뇌빈혈, 열감, 안면홍조, 빈맥, 심계항진, 어지러움, 부종 두통 등이 있을 수 있다.

③ β-adrenaline 효능신경차단제
이 약물은 일부 심근 수축력이나 심박동을 증가시키는 교감신경의 자극을 증가시킨다. 심근의 산소균형이 (+)로 작용하고 있는 환자에게서는 아드레나린신경 작용이 조금이라도 상승하면 협심증이 발작하기 쉽다. 따라서 β차단제는 운동, 자극 등에 의해 유발된 교감신경 작용을 극소화하는데 사용된다. 그래서 심박수, 심근수축력 억제로 심근의 산소소비량을 감소시켜 항협심증작용을 나타낸다. 그러나 심근의 수축력을 억제하면 심기능 저하로 심부전을 약화시킬 수 있으므로 주의하고, 관경축성 협심증에 관혈류량 저하로 관혈관저항이 증가하여 협심증을 악화시킬 수 있으므로 조심하여야 한다. 현재 propranolol, metoprolol, naldolol, atenolol, pindolol 및 timolol 등이 있다.

β-adrenergic 수용체는 두 가지로 나누어지는데 β1은 심장 흥분과 관련되며 β2는 기관지확장 및 혈관확장과 관련이 있다. β-adrenaline 차단약을 β1, β2수용체를 선택적으로 차단하는 능력에 따라 분류되고 있다.

[ Propranolol]
 이 약은 협심증발작의 예방에 주로 쓰인다. 경구투여 60~90분 후에 최고의 adrenergic blocking작용이 나타나므로 급성 협심증에는 안된다. 일반적으로 nitroglycerin의 효과가 적은 환자에게 이 약을 쓴다.

β차단제를 사용할 경우 nitroglycerin용량을 반으로 줄이는 것이 바람직하다. 질산염과 propranolol의 복합처방의 장점은 두 약의 단점을 상호 보완하는데 있다. 이 약은 울혈성심부전환자, 심장 block, 서맥, 당뇨, 만성 기관지염, 천식환자에는 금기이다.

부작용은 구역, 피로, 두통, 심한 부작용으로는 서맥, 방실 전도장애, 급성폐부종, 저혈압 등이 있다. 초기용량은 10mg을 1일 3~4회 1일 40mg씩 3~7일간 간격으로 증량할 수 있다. 증세가 가벼우면 10mg씩 1일 3회가 적당하다. 1일 2000mg까지 사용되지만 평균용량은 1일 약 160mg이다.

이 약은 β-adrenergic receptor로 분비되는 catecholamine의 생리효과를 억제한다. 따라서 교감신경흥분성이 감소되면 심박동수, 심근수축력, 심근긴장도에 변화를 가져와 결과적으로 심근의 산소요구량을 감소시킨다.

[ Metoprolol]
이 약은 안정협심증 환자에 있어 협심증 발작의 빈도수를 감소시키고 nitroglycerin소비를 줄이며 운동내성을 증가시킨다. 치료효능은 propranolol과 같다. 이 약을 사용할 때 기관지수축을 나타내므로 그러한 천식환자에게는 terbutaline과 같은 β2효능약을 병용 투여하는 것이 좋다.

이 약은 내성이 강하고 부작용은 적은 편이다. 부작용으로는 피로, 현기증, 위장장애 등이 있다.

④ 칼슘경로차단제
Ca경로차단제는 Ca이온의 세포내 유입을 감소시켜 심근과 혈관 평활근의 수축을 억제한다. 이러한 작용으로 Ca차단제는 강력한 관상동맥 확장 작용을 나타낸다. 이 약은 관상동맥 경련에 기인되는 협심증 치료에 아주 유효하다. 이들 약들은 말초혈관저항과 심근수축력을 감소시키므로써 심근산소공급과 수요의 균형을 개선한다. Verapamil, nifedipine 및 diltiazem이 있다.

⑤ 기타 치료병용약
a. 항혈소판약 - 이 약은 심근경색의 1차 예방, 경색발병 후의 2차 예방, 혈전에 관련된 불안정협심증에 사용된다. Aspirin, dipyredamole, sulfinpyrazone, ticlopidine 등이 이에 속한다.

b. 항응고제 - Heparin, warfarin이 여기에 속하며, 이 약물은 환자에 따라 약물반응이 다르게 나타나므로 주의 깊게 모니터링 하면서 투여한다.

c. 혈관확장제 - 혈관확장제는 관상동맥을 선택적으로 확장하여 관혈류를 개선시키는 약제이며 이에는 nicorandil이 있다. 협심증의 치료에는 처음에 nitrate제제가 1차 선택되고 그 다음 β~차단제 또는 칼슘길항제가 병용된다.

3. 수술요법
Nitrate 제제, propranolol 등으로 잘 치료되지 않는 환자에게 외과수술이 필요하다. 수술후 환자의 80-90%는 흉통이 완화된다. 수술 중 사망확률은 2~5%이다. 수술 후에도 역시 약물 요법은 필요하다.

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