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7 부정맥 下
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승인 2010.06.15  16:50:32
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종류, 증상, 진단 및 치료

<지난호에 이어>

(2) 심방조동(atrial flutter)
<원 인> 심부전, 심장판막질환, 허혈성심질환, digitalis독성

<생리반응> 심방의 이소성자극으로 심방의 박동수가 250~400회/분의 빈도로 규칙적, 방실전도가 잘 협조되지 않아 심방의 자극이 1/2만 전도(2:1전도)되어 심실의 박동수 60~100회/분이며, 심방에서 심실로 혈액통과 유효하지 못함

<심전도> P파 규칙적이나 비정상적인 톱날 모양(조동파 : flutter wave)

<치 료> 미주신경 흥분시킴, digitalis제제(부정맥 원인이 digitalis 독성 아닌 경우)

(3) 심방세동(atrial fibrillation)
<원 인> 허혈성심질환, 승모판 협착, 갑상선 기능 항진증, 울혈성 심부전, 폐쇄성 폐질환

<생리반응> 심방의 여러 부위에서 이소성자극 발생 300~600회/분의 불규칙한 흥분이 발생된 상태, 심방조직 전체 수축 일어나지 않는다. 심실 박동수 불규칙, 심박출량 감소

<심전도> P파없이 기선을 불규칙하게 동요하는 세동파(fibrillation wave), 1분간 300회 이상, P-R간격 식별 어려움, QRS간격 불규칙

<치 료> 박동수를 느리게 할 목적으로 digitalis 또는 quinidine투여
울혈성 심부전인 경우 furosemide와 같은 이뇨약 투여



3) 방실결절에서 일어나는 부정맥
(1) 방실접합부성 기외수축(premature junctional contraction)
<원 인> 심근경색, 허혈, digitalis 독성, caffeine, amphetamine 독성

<생리반응> 방실접합부 부위에서 이소성 자극이 발생하여 정상리듬에 비해 빠르며, 미성숙된 수축이 나타내고 심방으로 역전도 일어나는 현상

<심전도> P파는 불규칙하며 QRS파에 선행되거나 포개지거나 뒤에 나타남

<치 료> 원인제거, quinidine이나 diso- pyramide로 처치, 환자가 digitalis 복용중이면 투여중지

(2) 방실차단(atrio-ventricular block)
<원 인> 허혈성 심질환, digitalis 독성

<생리반응> 방실 전도계의 장해에 의해 심방의 전기적 자극이 심실로 전도되는 속도 지연, 전도되지 않는 상태, 전도장해의 정도에 따라 제 1도, 제 2도, 제 3도로 나뉨

제 1도: 방실결절의 자극전도 지연
제 2도: 두 개의 심방자극 중 하나만이 심실로 전도(2:1 방실 차단)
제 3도: 심방의 모든 자극이 차단되어 심실로 전달되지 않는 완전방실 차단, 심방과 심실이 따로 독립해서 뛴다. 심박동수 20~40회/분, Adas-Stokes Seizure(졸도) 가능

<심전도> 제 1도: P-R간격 0.2초 이상으로 길어짐, QRS파 정상
제 2도: QRS파 점차 감소, P-R간격 점차 더 길어짐
제 3도: P파나 QRS파는 서로 관계없이 각각 조율

<치 료> 제 1도: 원인제거
제 2도: atropine
제 3도: pacemaker, epin- ephrine, isoproterenol

4) 심실에서 일어나는 부정맥
(1) 심실성 기외수축(pre- mature ventricular contraction)
<원 인> 심부전, 심근경색, 심근의 외상, 빈혈, 저산소증, digitalis, aminophylline, isoproterenol, dopamine, 삼환계 항우울약 등의 독성, 저 K+혈증과 같은 전해질 불균형, 정신적 stress

<생리반응> 심실에서 발생된 이소성 자극에 의해 미성숙된 조기 수축을 초래하여 정상적 리듬보다 빠르게 됨

<심 전 도> QRS파의 폭이 넓어지고 단독 또는 둘, 셋이 연이어 일어남.

<치 료> lidocaine, procainamide를 정맥주사, digitalis중독에 기인된 경우에는 이 약물 투여 중지, 저 K+혈증이 있으면 KCl 정맥주사

(2) 심실성 빈맥
<원 인> 심근경색동 심근의 허혈증, digitalis 또는 quinidine 독성, 저 K+혈증, 고 Ca2+혈증, 불안

<생리반응> 심실의 이소성 자극 연속적 생성으로 심실의 심박수 140~220회/분으로 증가, 심박출량 감소, 흉통, 불안, 발한, 무호흡, 쇼크, 혼수, 치사초래

<심전도> P파가 나타나지 않으며 P파와 관련없이 QRS파 폭 넓어지며 연속적으로 나타남

<치 료> 심근경색 등에 의해 30초간 이상 초래되는 지속형의 심실성빈맥-lidocaine 운동유발성인 경우-Class Ⅱ제(β차단제)사용

원인불명인 특발성의 심실성 빈맥-Class Ⅳ(Ca2+ 길항제)유효

(3) 심실세동(ven- tricular fibrillation)
<원 인> 심근경색 등의 허혈증, 빈맥의 악화, 저K+혈증, alkali혈증, 고Ca2+혈증 등의 전해질 불균형, digitalis 또는 quinidine 독성, 전기쇼크, 저체온증 등에 초래될 수 있는 가장 위험한 심장의 빈맥

<생리반응> 심실의 이소성 자극이 각 부위에서 발생

1분간에 150~500회로 매우 빠르고 불규칙적인 심실의 박동 나타냄

심박출량 부족, 즉시 치료하지 않으면 순환이 정지되어 갑작스럽게 치사가능, 호흡, 맥박, 혈압 떨어지고 의식 소실, 발작 가능

<심 전 도> P파는 보이지 않으며 QRS파 폭이 넓어지고 불규칙

<치 료> Lidocaine, bretylium, procainamide
일시적인 전기적 치료(DC counter shock)방법 사용

약물치료

1. 항부정맥약의 분류
1) ClassⅠ약물-막안정화 작용을 지닌다. 심근세포막의 Na+channel을 억제하여 신속한 Na+유입을 억제함으로써 phase 0의 dV/dt를 느리게 한다.

(1) ClassⅠa약물-phase 0의 활동전위를 억제함과 더불어 phase 3에서 K+유출을 억제하여 활동전위 지속시간과 불응기를 연장시킨다.

(2) ClassⅠb약물-Class Ⅰa계의 약물보다 phase 0의 억제효과는 약하나 Na+ channel과의 결합 및 해리가 매우 신속하여 심박수가 증가되는 고빈도 자극에 의한 Vmax를 억제함으로써 항부정맥 효과를 나타낸다. 또한 활동 전위 지속시간과 이에 수반되는 불응기를 단축한다. 이 계열의 약물은 급성의 심근경색시 치명적인 심실성 부정맥의 치료에 가장 유효하다.

(3) Class Ⅰc 약물-Class Ⅰ중에서 phase 0의 가장 강력한 억제제이다. 이계열의 약물은 phase 0의 Na+channel을 선택적으로 억제하여 빠른 반응을 강력히 억제한다. 또한 해리가 지연되어 전도시간이 현저히 연장된다.


항부정맥의 분류












































class



작용기전



기존 약물



새로운 약물



ClassⅠ

Ⅰa



Ⅰb



Ⅰc
 



Na+ channel억제약
APD, ERP연장
고농도시 QRS폭 확대, 전도지연
Phase 0탈분극을 중등도 억제



Quinidine
Procainamide
Disopyramide



Propafenone
Cibenzoline
Pirmenol



APD, ERP단축
QRS폭 불변, 전도불변
Phase 0탈분극을 약하게 억제


Lidocaine


Tocainide



APD, ERP불변
저농도시 QRS폭 확대, 전도지연
Phase 0탈분극을 가장 강하게 억제



Phenytoin
Mexiletine



Flecainide
Encainide
Lorcaininde



Class Ⅱ



교감신경 β-차단제
Cyclic AMP를 통하여 간접적으로Ca2+channel억제



Propranolol
Metoprolol
Atenolol


새로운β-차단제



Class Ⅲ



APD 및 ERP를 연장시키는 약물
K+channel 억제



 



Bretylium
Amiodarone


Class Ⅳ


Ca2+channel 길항약



Verapamil
Diltiazem


Bepridil




2) Class Ⅱ약물 - β- 차단약들이다. 스트레스, 피로 등에 의한 교감신경계의 긴장에 의해 발생되는 부정맥에 대하여 유효하다. 동성빈맥, 발작성 빈맥, 심방세동, 상실성 기외수축 등에 유효하다. 금기사항인 천식과 심부전환자를 제외하면 비교적 부작용이 적은 항부정맥 약물이며, 장기투여에 적합한 약물이나 항부정맥 효과는 Class I의 약물에 비해 약하다.

3) Class Ⅲ약물 - 탈분극에 이어 활성화된 K+channel을 억제하여 재분극을 지연시키는 것으로 고려된다. 임상적으로 광범위한 상실성 및 심실성 부정맥에 유효하다.

4) Class Ⅳ약물 - Ca2+길항약이다. 심근세포막의 Ca2+channel을 억제함으로써 세포내로의 느린 Ca2+유입을 차단하여 방실전도가 느려지는 등의 항부정맥작용을 나타낸다. 따라서 임상적으로 Ca2+에 의존되어 자동능을 발휘하는 동방결절 및 방실결절의 빈맥성 부정맥에 유효하다.

또한 Ca2+길항약은 이러한 작용외에도 관상혈관 확장작용 및 심근수축력 억제작용이 있어 허혈 및 심근경색에 의한 심실성 부정맥에도 유효하다.

2. 인공심박동기
1) 직접형(direct type)-전극을 심근에 직접 접촉시켜서 사용한다.

2) 經胸廓형(transthoracic type)-전기적 자극이 흉벽을 통해서 심장에 전달되게 한다. 드물게 사용되지만 쉽게 빨리 장치할 수 있다는 유일한 이점이 있어서, 직접 pacing을 할 수 있을 때까지 일시적이나마 편리하고 요긴하게 사용한다.

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