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6 부정맥 上
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승인 2010.06.15  16:21:05
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개요

건강한 사람의 심장은 하루에 대략 10만회의 수축을 반복하며, 그 수축에 의해 8t이상의 혈액을 신체 각 구석구석으로 내보내고 있다. 이처럼 다량의 혈액을 효율적으로 송출하기 위해서 심장은 규칙적인 수축을 해야만 한다.

심장의 흥분은 우심방과 상대정맥의 접합 부분 근처에 있는 동방결절이라고 하는 부분에서 시작된다.

그것이 심방으로 확산되어 방실결절으로 전해지는 것이다. 방실결절에서 흥분의 속도가 약 0.1초 정도 걸려서 심실 안으로 퍼지게 된다.

이 사이에 혈액은 심방에서 심실로 이동한다. 다시 말해 흥분이 심실내에 퍼짐과 동시에 심실은 수축되고 혈액이 내보내지는 것이다.

정상적인 리듬의 심장 수축을 동조율이라고 한다. 건강한 사람이라면 이러한 심장의 수축이 1분간 50~1백회 정도 실시되는데 이를 정상 동조율이라고 한다. 부정맥이라는 것은 이처럼 정상 동조율 이외의 비정상적인 수축리듬을 총칭하는 것이다.

1. 전기생리
<심장박동을 위한 전기적 자극 경로>
동방결절(sinoatrial node : SA node) 전기적 자극 생성 → 심방수축 → 방실결절(atrioventricular node : AV node): 전기적 자극전도 조절 → His 束(bundle of His) → 좌우脚束枝(right and left bundle branches) → Purkinje 섬유(Purkinje fiber) → 각심실의 심근 세포 → 심실수축

2. 활동전위
심장에서 전기적 자극의 발화 및 전도는 여러 조직의 막전위를 측정함으로 알 수 있다.

<심근세포의 활동전위>
Phase 0 : 탈분극 발생시기. 심근세포내로 Na+의 신속한 유입
Phase 1 : 일시적으로 신속한 재분극 상태, Na+의 유입억제, Cl-유입
Phase 2 : 탈분극의 평형상태, Ca2+의 느린 유입
Phase 3 : 재분극, Ca2+ 유입 억제, K+의 세포 밖으로 유출
Phase 4 : 분극, 동방결절에서는 기울기 점차 증가하여 역치 도달하면 자동적으로 발화

<심전도(Electrocardiogram ; ECG)>
심전도란 심장의 pacemaker에서 발생된 전기적 자극이 신체의 체표면에 전달되는 것을 시간에 따른 전류의 파형으로 기록한 것이다. 자극생성의 이상 또는 자극전도의 이상 여부를 밝혀주므로 부정맥 등 심장질환 진단에 사용되는 유익한 수단이다.

P파 : 좌우심방의 흥분
QRS파 : 좌우심실의 흥분
T파 : 심실의 흥분 회복

원인

1. 기질적 심장병이 없는 사람에서 자주 나타나는 부정맥
동성부정맥(sinus arrhythmias), 동성서맥(sinus bradycardia), 동성빈맥(sinus tachycadia), 심방성 및 심실성 기외수축(atrial and ventricular premature beats), 경한 제 1도 방실 block(1st degree AV block : P-R 간격 0.21초~0.25초), 발작성·심방성 빈맥 등 동성빈맥 혹은 심방성빈맥의 경우는 가끔 커피나 담배 등이 유발인자가 되는 예도 있으나 대부분의 경우 이들의 유발원인은 확실하지 않다.

2. 기질적 심장병에 특히 잘 동반되는 부정맥
심실성빈맥(ventricular tachycardia), 심실세동(ventricular fibillation), 심방조동(atrial flutter) 및 심방세동(atrial fib- rillation) 그리고 제 2도 및 제 3도심실 block(2nd degree and 3rd degree AV block).

3. 특정질환에 자주 동반되는 부정맥
1) 갑상선 중독증, 소모성질환, 좌심방확장 - 심방세동

2) 허혈성 심장병(ischemic heart disease) - 심실성빈맥

3) Digitalis 과량투여 - 심실상성 수축마다 심실성 기외수축이 따르는 것이 반복되는 심실성이맥과 심실 block을 수반하는 심방성빈맥

4. 부정맥 원인질환
1) 심근의 병리적 변화(예 : 심근경색 혹은 심근염)

2) 혈관상의 병변(대동맥류에서의 혈액유출 혹은 폐전색)

3) 위장출혈 등의 출혈로 인한 혈액의 급격한 감소

4) 약물중독(특히 digitalis 배당체, catecholamines, 항부정맥제 등의 심장약제)

5) 갑상선중독증, 갈색세포종 등의 내분비장애

6) 전신감염증

7) 심장의 전이성병변(예 : 폐암, 흑색종 등의 전이)

8) 급격하고 심한 저산소혈증 또는 고탄소혈증

9) 전해질 이상

발생기전

1. 심장조직의 자동능이상

1) 자동능이 항진될 수 있는 경우
(1) 확장기 탈분극속도의 증가

(2) 역치전위의 저하 즉 세포의 흥분을 일으키는데 필요한 전위가 감소되는 경우

(3) 정지전위의 상승 즉 정지전위와 역치 전위차의 감소

(4) 위의 여러 조건의 혼재

2) 자동능이 저하되는 경우 - 자동능이 항진되는 경우와 반대의 경우

2. 활동전위의 전도장해
심실 및 방실접합부 조직으로부터 심실로 전도되는 흥분이 병적으로 지연되거나 혹은 전혀 전도되지 않으면 여러 형태의 방실 block이 나타난다.

1) 회귀현상(reentry)
국소적인 허혈이나 기계적 stress로 인하여 심근에 자극전도가 지연되어 있는 부위가 있으면 자극이 이 부위를 통과하여 인접한 정상 심근조직으로 전파되었을 때, 이 인접 조직은 이미 불응기를 벗어나 있기 때문에 인접 심근조직이 다시 흥분하게 되는 현상

(1) 인접 심근조직이 서로 시간을 달리하여 재분극할 경우 인접 심근조직 사이를 흐르는 전류로 인하여 국소적으로 재흥분되어 나타나는 경우

(2) 국소적 전도장해로 인하여 정회운동이 야기되어서 나타나는 경우

(3) 심근의 환부에서 전도가 지연되어 일방향성 block을 나타내는 경우

2) 잠복성전도(concealed conduction)
방실접합부에 영향을 미치며 자극의 일부가 방실접합부를 관통하기는 하나 완전히 통과하지는 못함으로서 초래

3. Wedensky 효과
비정상적인 커다란 자극이 있은 후에 나타나서 오래 지속되는 흥분성의 항진

종류, 증상, 진단 및 치료

1. 용어상 분류
1) 빈맥(tachycardia) : 심박수가 1분간 100회 이상으로 빠른 경우

2) 서맥(bradycardia) : 심박수가 1분간 60회 이하로 느린 경우

3) 조동(flutter) : 1분간에 심박수가 250~400회로서 다소 규칙적인 수축

4) 세동(fibrillation) : 1분간에 심박수가 300~600회로서 불규칙한 수축

2. 발생부위에 따른 분류
1) 동방결절에서 일어나는 부정맥
(1) 동성부정맥(sinus arrhythmia)
a. 호흡성동성부정맥
<원 인> 소아에서 흔함, 호흡장애를 지닌 성인, 급성 심근경색이나 심장질환, 허약체질, 자율신경실조증

<생리반응> 흡기시에는 부교감신경억제 → 심박수 증가, 불규칙한 심박수
호기시에는 부교감신경흥분 → 심박수 감소

b. 비호흡성동성 부정맥
<원 인> 급성심근경색등 동방결절 부근의 허혈 또는 손상시에 나타나기 쉬움
호흡주기와는 무관한 불규칙적 자극생성에 의해 초래

<치 료> 뚜렷한 치료 방법 없음

(2) 동성빈맥(sinus tachycardia)
<원 인> 발열, 빈혈, 갑상선 기능 항진증, 심부전, 심근염 등에 의해 초래

<생리반응> 교감신경흥분 또는 미주신경억제 → 동방결절에서 자극생성이 1분당 100회 이상으로 규칙적인 리듬을 나타내는 것

<심전도> P-P간격 0.6초 이하(정상 약 0.8초), T파와 P파가 포개짐

<치 료> 원인제거

(3) 동성서맥(sinus bradycardia)
<원 인> 심근염, 갑상선 기능 항진증, 심한 황달, 두개골내 압력의 증가, 심한 육체적 운동을 하는 사람

<생리반응> 동방결절에서의 자극생성이 1분당 60호 이하로 느린 경우를 말함, 리듬 규칙적

<심전도> P-P간격은 1.0초 이상으로 연장

(4) 동방차단(sinoatrial block : sinus arrest)
<원 인> 미주신경 흥분, digitalis나 quinidine 독성, 급성심근경색 발작 직후, 심근염

<생리반응> 동방결절에서 생성된 자극이 전도장해로 인해 심방에 전달되지 않는 상태

<심전도> P-R간격지연, QRS파 모양 일정하지만 불규칙적

<치 료> 반복적 자극 주기 위해 pace- maker 사용

2) 심방에서 일어나는 부정맥
(1) 발작성 심방성 빈맥(paroxysmal atrial tachycardia ; PAT)/발작성 상실성 빈맥(paroxysmal supra- ventricular tachycardia ; PSVT)
<원 인> 스트레스, 저산소증, 저 K+혈증, caffeine, marijuana 등의 중추흥분약, digitalis 독성
<생리반응> a. 심방의 이소성 부위에서 자동능의 항진에 의한 반복적인 자극발생으로 인해 심박수가 1분간에 150회 이상으로 급격히 증가되는 상태, 발작적으로 발생하여 숨이 막힐 듯 가슴이 괴롭고, 두통과 발한, 현기증을 유발했다가 일정시간 후에는 불현듯 정지

b. 심방에서의 자극이 방실결절을 통해 심실로 전도된 후 결절이외의 다른 부위를 통해 심방으로 재침입 → 심방촉진, 방실결절, 심실수축 촉진 → 순환성빈맥 초래

<심전도> P파가 규칙적이지만 변형된 형태로 나타남, T파와 구별 어려움

<치 료> a. 자동능의 항진에 의한 빈맥 : Class Ⅰa, Ⅰb 및 교감신경을 억제시킬 목적으로 Class Ⅱ에 속하는 β차단제인 propranolol 사용

b. 심방내 재침입 기전 : Class Ⅰa제제 유효

c. 동방결절과 방실결절의 재침입기전 : Class Ⅱ(β-차단제), Class Ⅳ(Ca2+길항약) 및 digitalis제제 유효

<다음호 계속>

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