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승인 2010.06.15  15:43:31
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치료방법

치료 방법에는 생활요법과 약물요법이 있다. 고혈압 및 합병증의 정도에 따라 환자는 크게 3그룹으로 나뉘어지며, 이들에 대한 일반적인 요법은 다음과 같다.

1. 일반요법
① 금연 : 담배를 피우면 혈압이 상승하며 혈관의 유연성도 떨어뜨린다. 또한 흡연은 심혈관질환의 중요한 위험인자이므로 금연은 반드시 필요하다.

② 음주 제한 : 알코올은 하루 약 30g 이하(맥주 한 병 반, 소주 2잔)에서는 문제가 되지 않는다. 실제로 이 정도 음주하면 심혈관질환으로 인한 사망률과 동맥경화가 오히려 감소한다는 연구보고도 있다.

③ 염분 제한 : 우리나라 사람은 하루에 적어도 20g 이상 소금을 섭취한다. 하루 5g의 저염식을 하면 혈압이 감소하며 혈압이 떨어지지 않더라도 항고혈압제의 효과를 상당히 강화시키며, 그 결과 소량의 약으로도 혈압조절이 가능하게 된다.

④ 운동 : 규칙적인 운동을 계속하면 혈압이 떨어지고 심혈 관질환의 발생률이 떨어진다.

⑤ 체중 감량 : 비만(특히 상체 및 복부 비만) 에서 혈압, 혈중 지질, 혈당, 혈중 인슐린 농도는 모두 상승한다.

2. 약물요법
고혈압에 쓰이는 약은 주로 이뇨제(diuretics), 교감신경차단제(adrenergic inhibitor, alpha and beta blocker), 칼슘길항제(calcium antagonist), 안지오텐신 전환효소 억제제(ACE inhibitor)등 이다.

약물요법시 비약물 치료와 1, 2, 3단계 투여계획을 고려해야한다.

1) 이뇨제(diuretics)
① 작용기전: 소변 내 Na배설을 증가 시켜서 혈장량과 심박 출량이 감소하여 혈압이 저하한다.

② 분류
[Thiazides]
-원위 세뇨관에서 Na 재흡수를 차단한다.
-통상 용량은 hydrochlorothiazide 12.5㎎, 아침 복용으로 24시간 효과를 나타낸다.
-Creatinine > 2㎎/dl, CrCl < 25%에서는 효과가 미미 하므로 furosemide계나 바꿔야 한다.
-부작용 : 저칼륨혈증, 당내성의 저하, 고요산혈증, 고칼륨혈증, 고지질혈증 등




































비약물



1단계



2단계



3단계



단일 약제투여



2가지 약제투여



2-3가지 약제투여 또는 대체


식염제한
체중감소
알콜제한
담배제한
운동
심장질환조절
Thiazide계 이뇨제

β차단제 추가
또는 작용이 다른 약물


Hydralrazin추가
작용이 다른 약물 추가 또는 대체

또는 β차단제


Thiazide계 이뇨제
또는 작용이 다른 약물
 
또는 ACEI 이뇨제 추가
또는 작용이 다른 약물

β차단제, 교감신경억제제, 작용이 다른 약물 또는 대체


또는 Calcium차단제 이뇨제 추가
또는 작용이 다른 약물

작용이 다른 약물 추가 또는 대체



[ Loop diuretics (Furo semide)]
- Ascending loop of Henle에 작용하는 가장 강력한 이뇨제
- Ethacrynic acid는 화학적으로 다르나 약리학적 특성은 유사하다.
- 급성 폐부종, 중증 심부전, 신기능 저하 시 유용하다.
- 부작용 : 저칼륨혈증, 당내성의 저하, 고요산혈증, 고칼륨혈증, 고지질혈증 등

[ K 보존성 이뇨제]
- Spironolactone은 세뇨관에서 ald- osterone에 의한 Na저류를 억제하고, amiloride은 K배설을 직접 억제한다.
- 보통 thiazide나 furosemide 계열과 병용하여 K손실을 줄인다.
- 부작용 : 당뇨환자, 신부전환자, ACE 억제제 및 K제제 사용중인 환자에서 고칼륨혈증 일으킴

2) 교감신경차단제(adrenergic inhibitor)
교감신경에는 혈관의 긴장상태나 심장의 박동의 세기를 조절하는 작용이 있다. 이러한 신호는 신경들이 연결되는 장소인 시냅스에서 신경전도 물질에 의하여 전달되며 신경전도물질의 수용체(receptor)에는 alpha 와 beta 두 가지가 있다. 교감 신경차단제는 이 alpha나 beta수용체(rec- eptor)에 작용하여 신경전도물질의 작용을 차단함으로써 교감신경의 작용을 억제하여 혈압을 낮추는 약이다.

① 알파 1 차단제(α1-blocker)
- 작용기전 : Presynaptic receptor(=α2)를 차단하여 norepinephrine의 분비를 억제하는 선택적 α1 수용체 차단제가 임상에서 흔히 사용된다.

- 종류  :  Prazosin, terazosin, doxazosin이 있다. 신부전 환자에서 안전하게 쓸 수 있고 지질 insulin 예민도를 개선시키고 요로 폐쇄를 경감시킨다.

- 부작용 : First dose ph-enomenon

② 베타 차단제(β-blocker)
- 작용기전 : 심박출량 감소, renin 분비 감소, 중추 신경계의 교감 신경 활성 감소

- 종류 : Propranolol, atenolol, meto- prolol, acebutolol
* Cardioselectivity : 말초 혈관이나 기관지에 분포하는 베타 2 수용체에는 작용하지 않고, 심장에 있는 베타 1 차단제에만 작용하는 특성을 말한다(예; atenolol, metoprolol 등).

* Intrinsic sympathomimetic activity(ISA) : 베타 수용체에 대해 agonist 역할도 하는 특성을 가지므로 혈압은 감소하지만 심박수, 심박출량의 감소 등이 덜하며 지질대사에 대한 영향도 적다(예; acebutolol).

*Lipid solubility : 지질 용해도가 낮을수록 간에서 파괴되지 않고 신장으로 배설되며 작용 시간이 길고 중추신경계에 대한 영향이 적다(예; atenolol, nadolol).

*Alpha 차단효과 : 한 분자 안에 alpha, beta를 모두 차단하는 것으로 주로 말초저항 감소에 의해서 혈압을 저하시킨다. 체위성 저혈압이 문제될 수 있다(예; labet- alol, carvedilol).

- 부작용 : 말초혈관 질환의 악화, 기도수축, 심부전, 불면증, 악몽, 환각, 저혈당 증상 차단, 지질대사 이상.

③ 중추신경 alpha 차단제
중추신경계의 alpha 수용체를 차단하여 교감신경계 전체를 억제하여 결과적으로 혈압을 낮추는 약이다. Methyldopa는 혈압강하작용 외에도 교감신경계의 억제에 의한 졸음, 구갈(입이 마름) 등의 부작용이 있으나, 태아에 가장 안전한 혈압약으로 임신중의 고혈압 환자에 쓰인다. Clonidine은 hydralazine 보다 부작용이 적다.

④ Alpha/beta 차단제
Labetalol은 alpha와 beta수용체를 모두 차단하는 작용이 있다. Carvedilol도 같은 기전이다.

3) Ca 길항제(Calcium antagonist)
① 작용기전 : Ca 길항제는 Ca channel에서의 세포 내 유입을 억제한다. 신혈관도 확장시켜 초기에 염분 배설 효과가 있다.

② 종류 : Diltiazem, Verapamil, Dihy- dropyridine의 세 종류로 대별된다. Diltiazem이나 verapamil이 방실 전도와 심근 수축력을 주로 감소시키는 반면 dihydropyridine은 주로 말초 혈관에 작용하여 혈관 확장을 일으킨다.

③ 부작용 : Verapamil은 서맥이나 전도장애, 변비를 유발시키며 dihydropyridine은 혈관확장에 의해 안면 홍조, 발목부종, 두통 등이 잘 유발되고 속효성 nifedipine은 허혈성 발작을 악화시키며 심근 경색 환자에서 관동맥 질환으로 인한 사망률을 증가시키므로 조심해야 한다.

4) Angiotensin 전환 효소 억제제
① 작용기전 : AngiotensinⅠ에서 angio- tensin Ⅱ로 변환되는 전환효소로 차단함으로써 angiotensin Ⅱ에 의한 혈관 수축과 aldosterone합성을 방해한다. 전환효소에 의한 bradykinin의 분해를 억제하고 prostaglandin을 증가시켜 혈관 확장 기능을 강화시킨다. 최근에는 직접 angiotensin Ⅱ의 수용체를 차단시키는 losartan이 있다.

② 종류 : Captopril 12.5㎎을 1일 2회 또는 enalapril 5㎎ 하루 1번으로 적은 용량부터 시작해야 한다.

③ 부작용 : 혈관 부종, 발진, 백혈구 감소, cough 10~20%(bradykinin 증가가 원인)

5) 직접 혈관 확장제

Hydralazine과 minoxidil이 주로 고혈압 치료에 쓰이며 대개 3차약으로 쓰인다. 모두 정맥보다는 동맥에 대한 작용이 우세하다. 혈관 확장에 따르는 반사적 교감신경 항진에 의해 심박수 증가, 심근 수축력 증가, 염분 저류 등이 나타나므로 교감신경 차단제나 이뇨제를 적절히 병합하는 것이 바람직하다.

Minoxidil은 신부전 환자에 효과적으로 쓰이는 경우가 있으며 털이 많이 나는 부작용 덕분에 발모제로 쓰이기도 한다.

주요 사용 약물
1. 이뇨제(diuretics)
2. 교감신경 차단제(alpha, beta-blocker)
3. 칼슘 길항제(Calcium antagonist)
4. 안지오텐신 전환효소 저해제(ACE inhibitor)
5. 직접혈관확장제
6. AngiotensinⅡ수용체 차단제(AⅡ receptor antagonist)

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