심장의 펌프기능이 쇠약해져서 몸에 필요한 만큼의 혈액을 보내지 못함으로써 호흡곤란, 빈맥 등의 증상이 나타난다. 바꾸어 말하면 심장의 박출량이 감소하기 때문에 각 조직에의 혈액공급이 부족한 상태를 초래한다. 이렇게 박출량이 감소하기 때문에 혈관에 저류하는 혈액량이 증대한다.

이것이 울혈성심부전이라고 한다. 폐가 울혈하기 때문에 조금만 움직여도 호흡곤란이 오고, 또한 심장에 혈류가 감소해서 다리에 부종이 오고 심하면 복수가 차는 현상이 온다.

일상생활상의 주의사항
① 염분이 적은 식사와 수분의 과잉섭취를 하지 않도록 하여 심장에 부담을 적게한다.

② 표준체중을 유지하여 비만을 방지한다. 1kg이상의 체중증가가 2~3일 계속해서 나타나는 경우에는 심부전이 악화되는 것으로 의사의 진찰을 받도록 해야 한다.

③ 빈혈을 일으키는 원인이 없도록 한다.

④ 심한 운동이나 과로를 피하고 적당한 운동을 한다.

⑤ 야식은 위에 부담을 주므로 가능한 피하도록 한다.

⑥ 너무 뜨겁거나 지나치게 찬 음식은 피하도록 한다.

⑦ 지나치고 만성적인 스트레스와 음주를 하지 않도록 한다.

심부전환자의 복약지도사항
① 환자가 자기가 판단해서 복약을 중지하면 증상이 급격히 악화되어 사망할 수도 있기 때문에 경과가 좋아도 의사의 지시에 따르도록 한다.

② 맥박을 매일 측정하여 맥박이 정상보다 느리면 의사와 협의하여 심부전 치료제의 복용 여부를 결정하도록 한다.

③ 장기간 약을 복용해야 하기 때문에 복용하고 있는 약의 부작용의 증상이 나타날 경우에는 의사에게 문의하도록 한다.

④ 호흡곤란, 하지 및 발목 부종은 약의 효과가 적다는 신호일 수 있으므로 이러한 증상이 나타나면 약사나 의사에게 알리도록 한다.

⑤ 만성신부전의 악화예방의 생활지도사항 (금연, 염분제한, 수분제한, 비만방지)을 지키도록 철저하게 복약지도를 해야 한다.

중요한 복약지도사항
심부전의 병태는 심장 펌프기능 부전에 의한 것으로서 심부전의 치료는 이 펌프부전을 회복시키는 것이다. 이것을 위해서는 심장에 대한 전부하 정맥환류, 후부하인 동맥저항과 심장의 수축성, 즉 어느 부위에 이상이 있는가를 정확하게 파악해서 치료도 이 목적에 부합되는 약물을 선택한다.

심장 펌프기능부전에는 강심약 (Digoxin), 후부하 및 심장의 부하량을 경감시키는 혈관확장약, 전부하 및 울혈을 경감시키는 이뇨제가 사용되어지고 있다.

① Digoxin
가) 디곡신은 안전역이 특히 좁은 약물이기 때문에 중독이 발생하기 쉽다. 따라서 오심, 구토, 부정맥 등의 부작용에 특히 주의하지 않으면 안된다. 또한 신기능 저하와 저칼륨혈중에도 유의하여야 할 것이다.

나) 소아 특히 미숙아와 유아는 신기능이 미숙하기 때문에 중독을 일으키기 쉽고 디곡신을 조금 많이 투여하게 되면 부정맥을 일으키거나 심전도에 이상이 나타나기도 한다.

다) 고령자는 신기능저하와 근육량이 감소되는 등 전반적으로 생리적기능이 감퇴되기 때문에 중독을 일으키기 쉬우며, 소량의 투여량으로도 과량투여로 될 수 있어 주의를 요한다.

라) 중독이 의심이 되는 경우에는 혈중농도를 측정해서 digoxin 2ng/㎖이상일 경우에는 중독 또는 이것에 가까운 상태로 판정한다. 방실block, 동방 block이 있는 환자, digitalis중독, 폐색성 심근질환이 있는 환자에게는 금기로 한다.

마) 디곡신의 투여에서 가장 주의해야 하는 것은 디기탈리스중독이다. 식욕부진, 부정맥, 설사 등의 부작용이 나타나는가를 환자에게 질문에서 체크한다. 디기탈리스의 중독현상은 빈도가 많은 증상은 식욕부진, 오심, 구토이며, 임상상 가장 중요한 증상은 부정맥이며, 고령자가 특히 주의해야 할 부작용은 두통, 피로감, 불면, 현훈, 신경통, 지각이상 등이 있으며 복약지도를 반드시 해야 한다.

바) 매일 같은 시간에 정확한 양을 복용하도록 하며, 임의로 복용을 중단하지 않도록 철저하게 복약지도를 해야 한다.

사) 이 약의 효과를 최대로 하고, 부작용을 최소화하기 위해 정기적인 혈액검사를 하도록 한다.

자) 제산제 및 지사제는 약물의 흡수를 감소시키므로 동시 복용을 피하도록 하고 디곡신 투여 후 적어도 2시간 간격을 두고 복용하도록 한다.

② 이뇨제
일반적으로 이뇨제는 신세뇨관에 직접 작용해서 Na+, Cl- 및 물의 재흡수를 억제시켜서 뇨량을 증가시키는 약물을 말한다. 임상적인 사용목적으로는 거의 이뇨효과만을 기대하는 경우와 혈압강하효과를 기대하는 경우가 있다. 전자는 울혈성심부전, 신질환 및 간질환에 의한 부종, 특발성 부종 등에 사용하며, 후자는 고혈압증 (본태성 및 2차성)에 사용된다.

이뇨효과를 목적으로 하는 경우는 효과를 확인해서 쓸데없이 장기연용을 하지 않도록 하며, 혈압강압효과를 목적으로 하는 경우에는 처음부터 반영구적으로 장기연용을 의도하는 약물요법을 시행 하여야 한다.

가) Thiazide계 이뇨제
a) 야간의 휴식이 특히 필요한 환자에게는 야간의 배뇨를 하지 않도록 하기 위해서 오전 중에 투여한다.

b) 이뇨효과가 급격하게 나타날 수가 있기 때문에 전해질실조, 탈수에 특히 주의하고 소량으로 투여를 시작해서 서서히 증량한다.

c) 연용하는 경우 전해질실조가 나타날 수가 있기 때문에 정기적으로 검사를 한다.

d) 간경변증이 진행되고 있는 환자는 간성 혼수를 유발시킬 수 있기 때문에 주의 요.

e) 심질환이 있는 고령자, 심한 관경화증 또는 뇌동맥경화증을 갖고 있는 환자에게 투여 시 급격한 이뇨가 나타나는 경우 급속한 혈장량 감소와 혈액 농축을 가져와서 혈전색전증을 유발시킬 우려가 있기 때문에 주의를 요한다.

f) 다른 혈압강하제와 병용을 하면 혈압강하작용을 증강시키기 때문에 혈압강하제의 용량조절에 주의할 것.

g) Digoxin과 병용 투여 시의 심장에 대한 작용을 증강시켜 digitalis중독을 일으킬 수가 있기 때문에 신중하게 투여해야 한다.

h) 부신피질홀몬제 및 부신피질자극홀몬제(ACTH)와 병용 시 과잉의 칼륨을 방출해서 손실시키기 때문에 주의를 요한다.

i) 혈당강하제와 병용 시 혈당강하작용을 현저하게 약화시킨다.

나) Loop계 이뇨제 (Furosemide, 라식스)
a) 이뇨효과가 급격하게 나타나기 때문에 전해질 실조와 탈수에 주의하고 소량으로 시작해서 서서히 증량한다.

b) 연용하는 경우 전해질 실조가 나타날 수 있기 때문에 정기적으로 검사를 한다.

c) 특히 야간에 휴식이 필요한 환자에게는 낮에 투여가 요망된다.

d) 다른 강압제와 병용한 경우에는 강압 작용 증강을 나타내므로 용량조절 등에 주의를 요한다.

e) Lithium의 腎에 있어서 재흡수를 촉진하여 독성이 증가되어 주의를 요한다.

f) 본제 투여 시 당뇨병 약의 작용을 현저하게 감약시키므로 주의를 요한다.

g) 피부에 광과민성이 나타날 수 있으므로 자외선차단제를 바르지 않는 상태에서 외출하거나, 광선의 노출에 피하도록 한다.

다) 칼륨보지성 이뇨제(Spironolactone)
a) 연용 하는 경우 전해질실조가 일어날 수 있으므로 정기적으로 검사를 한다.

b) ACE저해제와의 병용 시 고칼륨혈증의 우려가 있기 때문에 병용은 금한다.

c) 칼륨보지 작용이 있기 때문에 고칼륨혈증으로 될 가능성이 있으므로 특히 신기능 저하된 환자에게는 주의를 요한다.

d) 다른 강압약을 병용한 경우에는 강압작용을 증강시킬 우려가 있기 때문에 강압약의 용량 조절 등에 주의하여야 한다.

e) 본제 투여중의 칼륨보급은 고칼륨혈증을 초래할 우려가 있기 때문에 병용시는 주의를 요한다.

f) 위장장해를 줄이기 위해서 식사나 우유와 함께 복용하도록 한다.

처방검토 (DUR)
의약분업의 목적은 약물사용과정을 합리화하여 의약품의 오남용, 과용 등을 예방하고자 하는 데 있으며 이를 위해 의사는 환자의 질병에 관해 진단과 처방을 전문적으로 수행하고, 약사는 의사에 의해 발급된 처방전 내용을 안전성(약물상호작용, 약물알레르기, 적정 용량범위 등) 측면에서 검토한 후 오류 또는 부적절한 약물처방 문제를 처방의사와 상담, 해결하여 안전하고 정확한 투약서비스를 제공해야 한다. 그러나 약사가 이러한 처방검토업무를 제대로 시행하기 위해서는 많은 전문지식과 실무능력을 필요로 하고 있다.

미국에서부터 발전된 의약품사용평가(Drug Utilization Review, DUR) 개념의 처방검토업무는 약물치료의 안전성 및 적정성을 높여 보건의료의 질을 높이고자 하는 데 목적으로 두고 있다.

의약품 사용의 안전을 보장하기 위한 약사의 처방검토 사항을 근간으로 하는 DUR 제도는 현재 실시되고 있는 의약분업에서 약사의 의무사항을 구체화함으로써 약사직능의 정체성 확립과 더불어 보건의료의 질 향상에 크게 기여할 것으로 기대되고 있다.

의약품의 효능을 중시하는 시각과 약해를 중시하는 관점이 적절히 조화롭게 작용되어 환자의 치료효과를 극대화하고 안정성을 보장한다는 관점에서 DUR의 중요성이 부각되는 것이며, 예방적 효과에서 더욱 그 중요성이 강조되고 있다.

또한 처방검토라는 처방조제에 있어 약사 본연의 기능이 DUR과 동시에 이루어지는 것이 현재의 모습이라면 DUR 정착 이후에 처방검토의 더욱 세분화되고 전문화된 기능도 약사의 직능으로서 평가받게 될 것이 분명할 것이다.

<다음호 계속>