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12 복약지도 시행과 사후관리(1)
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승인 2008.04.21  09:29:37
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일반적으로 예후가 좋은 특정한 경우를 제외하고는 암환자에게는 약품명을 공개하는 것은 아직 좋지 않는 것으로 생각하며 약사들도 대부분은 이렇게 생각하고 있다. 결국 약품명의 공개에 대해서는 특정의약품이라는 一面에 있어서 법과 현실의 괴리가 존재하기 때문에 약품명 고지에 대해서는 의사와 약사간의 충분한 사전 협의가 필요하다.

처방전을 교부하지 않는 외래환자와 입원환자에 대해서는 처방전 공개를 삼가는 것이 많기 문에 원래 복약지도 매뉴얼을 작성하거나 또는 의사와 사전협의를 충분히 해서 공개할 것과 공개하지 않을 것을 결정하지 않으면 안 된다.

복약지도 준비

복약지도는 처방전에 따라 적정투약이 가능하기 위해서는 필요한 일련의 단계별 약사업무의 틀에서 이루어지므로 다음과 같은 일들이 순서적으로 진행되야 한다.  

1) 환자정보 수집
환자의 병력, 약력, 특이사항 등 처방의 적정성과 안전성 검토에 필요한 기초정보를 확보하고 환자 상담지에 기록하거나 환자 정보 시스템에 입력한다.

(1) 인적사항
a) 성명, 연령, 성별, 연락처
b) 연령별 금기, 임신·수유 금기 등 평가의 기초정보

(2) 환자병력
a) 현재 앓고 있는 질병 정보( 만성질환 등)
b) 과거의 질병(병명 및 입원력 등)
c) 가족병력

(3) 환자약력
a) 현재 복용중인 약물 및 과거 투약 내용
b) 특정 약물 과민반응 여부 및 약물 부작용력
c) 특이체질

(4) 기록관리
a) 환자 상담지( 약력카드 등)
b) 환자정보 시스템  

2) 처방검토
수집된 임상정보를 참고해 다음과 같은 측면에서 처방의약품의 안전성, 적정성 등을 평가한다. (약물알러지, 약물상호작용 , 금기사항, 부작용, 중복처방, 치료 용량범위, 적정 치료기간, 소아 금기사항, 고령자 금기사항, 임신금기사항, 수유금기사항 등)

(1) 금기사항
a) 처방 약물의 금기사항
b) 연령별 금기(소아·고령자), 임신·수유부 금기

(2) 약물상호작용
a) 처방약물 사이의 상호작용
b) 환자가 복용중인 약물과의 상호작용

(3) 환자약력
a) 과민반응 또는 부작용력 약물
b) 중복처방
c)  치료용량 범위
d) 적정치료기간

3) 처방조제
처방검토에서 발견된 오류 또는 문제점을 해결한 후 처방전에 따라 의약품을 준비하고 조제한다. 처방전에 포함돼야 하는 모든 내용이 기재됐는지 확인한다.

(1) 처방 중 보험 삭감이 될 부분이 있는지 확인한다.
(2) 환자의 질병상태에 맞는 적절한 약물이 선택됐는지 검토한다.
(3) 약물 치료의 중복 유무 체크
(4) 약물-질병간의 금기사항
(5) 일상적인 약물 오용 및 남용
(6) 환자의 질병상태, 신기능, 간기능 등을 고려해 약 용량·용법이 적절하게 선택됐는지 확인한다.
(7) 처방 중 약물상호작용의 가능성이 있는 약물들이 포함됐는지 확인한다.
(8) 환자의 알러지력, 불량반응력을 파악해 알러지나 불량반응을 유발할 가능성이 있는 약물은 없는가 확인한다.

4) 복약지도 내용의 확인과 준비
환자에게 필요한 복약지도 내용을 확인하고 경고 라벨, 복약지도문, 상세 복약 지도문, 기타 필요한 자료를 준비한다.

복약지도의 시행

약사가 의약품을 조제한 때에는 반드시 필요한 범주의 복약지도를 해야 한다.

1)복약지도의 내용
복약지도의 내용에 대해서는 각 의료시설의 특성에 따라서 그의 방침도 다를 수 있지만 크게 약품명의 공개, 약제투여의 의의, 용법지시의 설명을 예로 들 수 있다.

(1) 약품명의 공개
의사가 실시하는 처방전의 교부는 환자가 처방전 내용을 사실상 알 수 있도록 하기 위한 것으로 법적 차원에서는 처방전을 외부에 처음으로 공개하는 것과 약품명을 공개하는 것을 의미하고 있다.

그러나 입원환자와 처방전을 발행하지 않는 외래 환자에게는 처방비공개의 수단을 취하고 있기 때문에 조제된 약품의 공개에 대해서는 처방전을 교부하는 외래환자와 입원환자는 그 출발점이 다른 것으로 해석해야 할 것이다.

처방전을 교부하는 외래환자에 대해서는 처방전 기재약품명을 공개하지 않는 것을 법적으로 제한하고 있지만 실제로 이 법적 사실을 인정하고 처방전을 교부하고있는 의사는 적다. 예를 들면 외래환자로부터 교부된 처방전 중의 항암제의 이름을 물어볼 경우에 의사는 약사로부터 “어떻게 대처해야 합니까?”의 문의를 하고 지시를 받는 것이 당연하다고 생각하고 있다.

일반적으로 예후가 좋은 특정한 경우를 제외하고는 암환자에게는 약품명을 공개하는 것은 아직 좋지 않는 것으로 생각하며 약사들도 대부분은 이렇게 생각하고 있다.

결국 약품명의 공개에 대해서는 특정의약품이라는 一面에 있어서 법과 현실의 괴리가 존재하기 때문에 약품명 고지에 대해서는 의사와 약사간의 충분한 사전 협의가 필요하다.

처방전을 교부하지 않는 외래환자와 입원환자에 대해서는 처방전 공개를 삼가는 것이 많기 때문에 원래 복약지도 메뉴얼을 작성하거나 또는 의사와 사전협의를 충분히 해서 공개할 것과 공개하지 않을 것을 결정하지 않으면 안 된다.

(2) 약제투여의 의의
처방약제와 질병과의 관계 및 복용하지 않는 경우와 과잉 복용의 경우의 결과 등에 대해 조언하고 환자에게 치료의 중요성을 일깨워주는 것은 자기 판단에 의한 복약 불이행을 방지하기 위해서 중요한 사항이다.

그러나 이 사항은 의료행위에 속해 의사의 복약지도에 관여하는 면이 강하기 때문에 신중한 정보선택과 오해의 여지가 없는 표현으로 시종 일관해야 하며 의사와의 약속사항에 따라 복약지도를 해야 할 것이다.

특히 조제약국에서는 입수된 정보가 처방전과 환자정보에 국한된 것이어서 개개의 병 상태 등에 대해서는 불명확한 점이 많아 처방의사와 의견을 교환할 수 있는 경우는 예외지만 약사는 의사가 해야 할 복약지도를 적극적으로 해서는 안 되며 일반적인 약물요법의 의의만 충분히 환자에게 납득시키는 것이 좋을 것이다. 또 약제와 질환에 따라서 고지해서는 안 되는 사례도 적지 않기 때문에 처방한 의사와 충분하게 협의할 필요가 있다.

(3) 용법지시의 설명
a) 용법지시의 방법과 중요성
처방전에 기재된 사항을 기초로 해 복용방법과 사용법을 알기 쉽게 설명해 주는 것을 말한다.

가) 일반적 주의사항
복용방법, 복용시간, 복용횟수,  복용 시 이상이 생겼을 때 대처 방법 등의 일반적 주의사항은 통상 인쇄된 약봉투를 이용해 설명한다.

나) 특수한 주의사항
특정 환자에게 주의를 촉구하는 내용의 특수한 주의사항은 약봉투에 기입 또는 고무인을 찍어 설명한다.

다) 자용 인쇄물의 첨가좌제, 흡입제, 점안제, 질정 등의 외용제 사용법과 혈당강하제 등의 복용방법 및 주의사항은 따로 환자용 인쇄물을  첨부해 설명한다.

b)  잘못 해석된 용법지시 사례
용법에 관한 설명은 옛날부터 약사 복약지도의 고유 업무로 행해져 온 것으로 앞으로는 입원환자도 포함시켜 적극적으로 실시해야 할 기본적 사항이다. 의료인에게는 상식이어도 환자에게 있어서는 잘못 해석을 하는 용법지시가 상당히 많은데 그 사례를 예로 들면 다음과 같다.

가) P포장의 정제를 캅셀과 유사한 것으로 착각해 그대로 복용해 기관 절를 해야 하는 예.
나) 캅제를 물 없이 복용해 식도궤양을 일으키는 예.
다) 1일3회  매 식후복용의 지시에 대해 1일 2회 식사패턴 때문에 2회 복용하는 예.
라) 식간복용을 식사 중에 복용하는 것으로 알고 복용하는 예.
마) 복용을 잊어버린 후 2회분을 한꺼번에 복용하는 예.

이와 같이 내복제의 용법만을 예로 들어도 그 용법을 잘못 해석하는 사례는 일일이 셀 수가 없다. 또 최신의 약물송달시스템(Drug Delivery System, DDS)으로 개발된 특수한 제형의 복용법과 사용법에 대해서는 이해할 수 없는 경우가 많기 때문에 정보전달 시의 구두지도와 문서지도의 내용은 환자가 올바르게 해석할 수 있도록 강구되지 않으면 안 된다.

그래서 환자가 잘못 알고 있는 용법에 의해 생길 수 있는 약효의 감소와 증강 및 예기치 않은 약화사고 등을 올바른 용법지시에 의해 미연에 방지하는 것은 약사에 부여된 당연한 의무이다. 일본에서 일어난 예로서‘좌약(坐藥)은 앉아서 복용하는 약이다’라고 잘못 해석된 예가 있었는데 환자가 임의적으로 해석을 하는 예가 많다.

2) 복약지도 내용 및 방법의 선택
약사는 처방 목적과 의약품 수령자의 이해능력, 성별, 나이 등 제반 여건과 사회적 규범 및 문화적 환경 등을 종합적으로 고려해 복약지도의 목적이 달성될 수 있도록 정보의 양과 종류, 그 제공 방법을 선택해야 한다. 특히 복합적인 처방이나 정보양이 지나치게 많을 때는 정보의 중요성과 시급성, 전달 가능성을 고려해 복약지도 내용을 선택한다.

- 복약지도 예
(1) 고령자 : 복합처방 다빈도, 식이요법과 생활 관리도 보충지도
(2) 소아 : 가능한 보호자와 상담, 소아용 제형 확인 주의
(3) 임신·수유부 : 금기약물 확인 주의, 수유부 복용법 상세 복약지도
(4) 만성질환자 : 문서복약지도 후 지속적인 약력관리 및 추가 복약지도 시행

3) 복약지도 대상 의약품
약사의 복약지도는 처방약 뿐 아니라 약사가 취급하는 모든 비처방약을 대상으로 한다.

(1) 전문의약품
(2) 일반의약품
(3) 한약, 생약
(4) 건강기능식품
(5) 화장품
(6) 의약외품, 의료용구

<다음호 계속>

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