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9 궤양성 대장염 上
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승인 2008.11.17  10:47:51
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정의 및 원인

1.궤양성 대장염의 정의
궤양성 대장염은 염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease: IBD)의 하나로 염증성 궤양이 결장과 직장에 제한되어 나타나는 질병이다. 염증의 범위는 직장, 직장과 S상 결장, 전체 결장으로 나눌 수 있다. 증상으로는 만성적으로 좋아졌다 나빠졌다 하는 혈액성 설사, 쇠약감, 체중감소, 발열, 빈혈, 저알부민혈증 등이 있다.

이 질환은 시골보다는 도시에서, 이스라엘에서 태어난 유태인보다 유럽이나 미국에서 태어난 유태인에게서, 유색 인종보다는 백인에게서 발병률이 높고, 남녀의 발병률은 같다고 보고되어 있다.

궤양성 대장염은 어느 연령에서나 발생할 수 있으나 15~35세 가장 많이 나타나고 50대에 두 번째로 많이 나타나는 것으로 알려져 있다. 또한 비흡연자가 흡연자에 비해 궤양성 대장염 발생률이 더 높은 것으로 나타났다.

궤양성 대장염의 발병률은 서구 문헌에 의하면 인구 10만 명 당 6~8명이며 유병율은 70~150명이다. 최근에는 우리나라와 일본 등의 동양에서도 궤양성 대장염의 빈도가 급격하게 증가하고 있는데 이는 점차 서구화되어 가는 식생활 습관과 진단 기술의 발달에 인한 것으로 보고 있다.

궤양성 대장염의 경우 초기에는 위장관에서 발현되지만 관절염(arthritis), 포도막염(ueitis), 담관염(cholangitis)등 다른 여러 합병증과 관련이 있으므로 전신 질환으로 간주되어야 할 것이다. 궤양성대장염의 완치는 직장결장절제술(protocolectomy)로 가능하다.

궤양성 대장염과 함께 염증성 장질환으로 분류되는 것으로 크론병(Crohn's disease)이 있다. 크론병은 입에서 항문까지의 위장관 어느 부위에서든 발생할 수 있는 위장점막격벽의 염증 질환으로서 궤양성 대장염과 명확한 병태 생리학적 차이가 있으므로 상호 구별이 가능하고 발생 빈도, 치료 방법면에서는 많은 유사성을 가진다.

크론병의 발병률은 인구 10만 명 당 2명이며 유병률은 인구 10만 명 당 20~40명으로 추정된다. 또한 크론병은 흡연자에게서 더 많이 나타나는 것으로 보고되어 궤양성 대장염과 비교가 된다.

2. 궤양성 대장염의 원인
궤양성 대장염의 원인은 잘 알려지지 않았다. 그러나 감염원, 유전인자, 생화학적 이상, 면역체계를 매개하는 염증반응과 조직 손상 등이 원인이라 생각되고 있다.

(1) 감염체(Infectious agents)
세균성이질(shigella), Salmonella, Amebsis, Yersnia, Campylobacter, Lymphogranuloma (LGV), “Non-LGV” Chlamydia, 임질(Gonorrhea).

(2) 유전적 영향
백인, 유태인, 한가족 구성원(특히 일란성 쌍생아의 경우는 매우 높음)에서 발병률이 높으므로 유전적 경향이 있음을 시사하지만, 아직까지 특정한 유전자 표지(genetic marker)는 발견되지 않고 있다.

(3) 면역결함(immune defects)
궤양성 대장염은 관절염, 담관 주위염 등 장관 이외의 임상발현을 하기 때문에 면역학적 기전이 관여할 것으로 생각되며, 따라서 자가면역 현상이 있을 것으로 추정된다. 실제로 치료제 중에 steroid hormone과 azathioprine는 면역 억제 기전을 통해 효과를 나타낸다.

이 질병의 환자들은 자기대장세포, bacteria, lipopolysaccharide, 우유단백 같은 이질단백에 대한 항체들을 갖고 있으므로, 궤양성 대장염 환자의 장점막 세포에서는 세포 매개성 면역계의 이상 소견이 발견된다. 즉, 점막 IgG 세포의 증가, T 세포 subset의 변화 등이 관찰되는데 이것은 항원의 자극에 의해 발현되는 증상이다.

점막 면역 세포의 활성화는 점막염증 반응에 관여하는 여러 cytokine과 그 밖의 염증 매개성 물질인 prostaglandine, thromboxane이 염증성 장질환 환자의 장점막에서 상승되어 염증 반응을 자극하게 된다.

(4) 비정상적 점액
궤양성 대장염 환자에게서 결장 점액중 한 종류가 감소하는 것이 관찰되었다.

(5) 심리적 요인
궤양성 대장염이 처음 발병하거나 악화되는 시기에 가족의 사망과 같은 커다란 정신적 스트레스가 관련되어 있는 경우가 적지 않다. 궤양성 대장염 환자들은 정서적 스트레스에 대한감수성이 강한 특징적인 성격을 지녔으며 이러한 성격이 증상의 유도나 악화를 야기 시킬 것으로 생각된다.

궤양성 대장염의 병인에 직접적으로 관여하는 정서적인 요인에 대한 증거는 희박하지만, 궤양성 대장염의 만성적인 결과는 환자에게 분노, 근심, 우울증을 유발한다. 이러한 정서적 반응은 질병 경과와 치료에 대한 반응 등에 영향을 주게 된다.

(6) 환경적 요인
① 식이법(diet) : 섬유소 섭취 감소, 정제 설탕의 소비증가, 화학 음식첨가물, 우유 등이 거론되고 있으나 확실한 증거는 없다.

② 흡연 : 흡연자의 경우 궤양성 대장염의 발생 빈도가 감소하는 것으로 나타났다.

③ 약물 : NSAIDs 약물은 회장과 결장에 염증성 변이를 일으킬 수 있는 것으로 조사되었다. 즉, NSAIDs는 전에 궤양성 대장염이 없던 환자에게 결장염을 발생시킬 수도 있고 정지상태에 있는 염증성 궤양을 활성화시키기도 한다. 경구용 피임제도 염증 반응에 관여되는 것으로 나타났다.

형태 및 병태생리

궤양성 대장염의 경우 대개 대장을 침범하는 염증 반응을 보인다. 육안으로 대장에 여러 개의 궤양이 보이며 발적되어 있고 출혈 소견을 보인다. 염증 소견의 특징은 염증이 균일하고 연속적이며 병변 사이에는 정상 점막이 발견되지 않는다는 점이다. 염증은 주로 직장(rectum)과 왼쪽 결장(left colon)의 점막에 생기고 거의 항상 직장이 관련되어 있다(95%).

염증은 직장 상부로 연속적으로 이어지는데 상피세포의 손상을 보이며(조직 깊은 층은 관련되어 있지 않음), 그 침범 길이는 다양하다. 전 대장을 침범하는 경우에 회장 말단 부위의 수 cm를 함께 침범하는 경우가 있는데, 이것을 “backwash ileitis”라고 한다. 점막 침범은 크론병의 경우처럼 비후화나 협착을 일으키지 않는다.

소낭선 상피(crypt epithelium)와 점막하 조직 같은 점막 상부에는 중성구가 침착하는 염증 반응을 보인다. 이러한 점막손상은 표피 세포의 탈락을 유발하고 다발성 궤양이 나타나게 된다.

소낭선의 중성구 침착은 특징적인 소견으로 첫째, 작은 음와농양(crypt abscesses)이 나타나며 이것으로 인해 결국 소낭선은 파괴된다. 둘째로 점액 생성세포(gobelt cell: 술잔세포)의 소실을 동반한 소낭선 상피의 탈락과 점막과 부종이 생긴다. 염증이 반복적으로 일어나면 경도의 점막하 섬유화가 생긴다. 궤양성 대장염의 경우 크론병과는 달리 점막하 심부조직까지의 침범은 없다는 것이 특징이다.

그러나 독성 거대결장(toxic mega-colon)처럼 심한 궤양성 대장염의 경우 장벽은 극도로 얇아지며 점막은 전체가 박탈되고 염증이 장막까지 도달하면 장이 확장되면서 천공까지 이룰 수 있다. 염증의 재발은 만성화의 소견들을 보이게 된다. 섬유화와 장의 세로 방향의 수축은 대장의 단축을 가져온다.

방사선적 검사시 정상적인 haustral pattern의 소실은 smooth한 납 파이프 모양으로 보여지며, 궤양과 점막탈락 사이에 생긴 섬같은 재성조직은 폴립(polyps)모양으로 보인다. 이러한 폴립은 염증성 폴립이며 종양이 아니기 때문에 가성 폴립(pseudopolyps)라 불린다. 수년간 궤양성 대장염이 진행되면 이형성(dysplasis)의 소견이 나타난다.

핵과 세포질의 이형성(atypia) 소견은 궤양성 대장염의 만성 경과증에 보이는 premalignant change의 소견으로 생각된다. 지속적인 장염에 동반된 현저한 이형성은 대장암 발생의 위험이 크기 때문에 대장 절제술을 고려해야 한다.

대장성 궤양염의 병리학적 소견을 크론병과 비교해 보면 다음 <표1>과 같다.








































































<표1> 궤양성 대장염과 crohn's disease의 병리학적 소견 비교


 병리학적 소견


 궤양성 대장염


 crohn's disease


mucosal granularity



+



+


mucosal friability



+



+


cobblestoning



+



+


thick interhaustral septum



+



+


pseudopolyps



+



+


narrowing of lumen + +



+



+


strictures



+



+


mucosal bridge



+



+


ulcer


 in abnormal mucosa


in grossly normal mucosa


mucosal involvement


continuous  


discontinuous


rectum  


involved


commonly not involved


vascular pattern


distored


normal





<다음호에 계속>




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