정의 및 원인
위식도 역류질환은 위 또는 십이지장의 내용물이 식도로 거슬러 올라오는 질환이다. 역류성 식도염이라는 용어가 많이 쓰이는데 이 용어는 식도의 염증 상태를 전제로 하지만 염증이 없을 수도 있기 때문에 위식도 역류질환이라는 용어가 더 적절하다.
위식도 역류질환은 인구의 약 5%정도이고, 남녀 비는 차이가 없으나 역류성 식도염은 남자에서 좀 더 흔하다.
식도에는 정상적으로 음식이 위에서 식도로 거꾸로 올라오지 못하게 하는 식도괄약근이 존재하며, 음식물을 섭취하면 식도를 통해 이동하다가 이 괄약근이 열리면서 위로 넘어가게 된다. 물론 정상적으로 호흡 등을 하면, 이 식도 괄약근이라는 것이 조금씩 열리면서 위 내의 위산 또는 과식한 경우 음식물이 넘어올 수 있다.
그러나 대부분은 침을 평소에 삼키면서 대개 넘어온 위산이 씻겨 내려가기 때문에 큰 문제를 일으키지 않는다. 정상인도 여러 가지 원인에 의해 일시적인 역류현상이 생길 수 있는데, 이는 흔히 음식물 섭취 후(보통 식후 3시간)에 앉거나 선 상태에서 나타나는데 비해 위식도 역류질환의 경우 지속적인 역류현상이 누운 자세에서 특히 밤에 나타나는 경우가 많다.
정상적으로는 하부식도 괄약근이 역류를 막아주는데, 위식도 역류질환의 두 가지 병인인자로는 하부식도 괄약근의 압력이 비정상적으로 낮은 경우와 하부식도 괄약근이 부적절하게 이완돼 있는 경우(inappropriate sphincter relexation)가 있다.
이차적인 원인으로는 근질환(myopthy), 임신, 흡연, dopamine, 베타교감신경흥분(beta-adrenergic agonist), aminophylline, nitrate, 항콜린제(anticholinergic), 식도열공탈장(hiatal hernia) 등이 있다.
역류된 내용물의 양과 성분이 식도 점막 손상에 영향을 주게 되는데, 내용물 중 위산, 펩신, 담즙산염, 췌장효소는 식도 점막 손상에 주된 역할을 한다.
임신 중에 생기는 역류현상은 태아에 의한 복압의 증가도 관련이 있겠지만, 에스트로겐과 프로게스테론의 증가로 인한 하부식도 괄약근의 감소가 원인이 되는 것으로 알려져 있다.
분류 및 병태생리
내시경적 분류
grade 1
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하나의 점막 주름에 미란이 국한돼 있을 때 |
grade 2
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두 개 이상의 점막주름에 미란이 있을 때 |
grade 3
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미란이 식도 점막 전주를 침범할 때 |
grade 4
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궤양이나 협착 등의 합병증이 동반돼 있을 때 |
grade 5
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Barrett 식도가 있을 때 |
* grade 1, 2가 대부분이다. |
정상적인 역류 방지 기전은 하부식도 괄약근과 위식도 연결 부위의 해부학적 형태로 구성된다. 역류는 하부식도 괄약근과 위내 압력차가 소실될 때 발생하게 된다. 즉 위내 압력의 증가나 괄약근 장력의 일시적 혹은 지속적인 감소로 일어날 수 있다. 괄약근력의 감소는 근육의 약화나 신경학적 이상에 의한 부적절한 괄약근이완에 기인한다.
하부식도 괄약근부전은 피부경화증과 같은 질환, 근병증형의 만성 장가성 폐쇄 증후군(myopathic type of chronic intent- inal pseudoobstruction syndrome), 임신, 흡연, 근이완제(베타교감신경흥분제, 아미노필린, 질산염, 칼슘통로차단제), 수술적 절제 근절개술 또는 풍선 이완술, 그리고 식도염에 의해 이차적으로 발생할 수 있다. 횡경막의 식도열공을 둘러싼 crural muscle의 이상운동과 식도열공 탈장과 가이식도 연결부위의 해부학적 형태의 변화가 위식도 역류의 유발요인이 될 수 있다.
순 또는 누적성 식도역류 즉, 식도 내 남아있는 역류물질의 양과 기간은 1회 역류시 역류되는 양, 역류되는 빈도, 중력 또는 연동운동에 의해 다시 위로 넘어가는 속도, 그리고 타액분비에 의한 위산의 중화에 의존한다.
식도염은 역류의 합병증으로 식도점막의 정상적인 방어기전이 역류되는 위산 펩신이나 담즙에 의해 파괴될 때 발생한다. 경증의 식도염에서 과립구나 호산구의 점막침윤, 기저세포의 과형성 현미경적으로 관찰된다. 내시경적으로 이상소견이 있을 수도 있고 없을 수도 있다.
증상과 진단
가장 흔한 증상은 가슴앓이(heartburn)인데, 가슴중앙을 따라 즉 흉골 뒤쪽이 쓰리거나 타는 듯한 느낌의 통증을 호소할 수 있다. 이러한 경우에 혹시 협심증 등의 심장질환과의 감별이 필요하다.
증상은 길게는 2시간 정도 지속될 수 있고, 음식을 먹을 때 심해지기도 하며 통증과 함께 음식물의 역류와 신트림 등이 동반될 수 있다. 음식물이 역류되면서 기도 내로 흡인되면 야간 천명, 기침의 증상이 생길 수 있으며, 기관지 천식과의 감별이 필요하다. 아주 심한 경우에는 자다가 기침 때문에 잠이 깨기도 하고, 아니면 아침에 일어나서 자꾸 기침을 하기도 한다.
목 부위의 이물감을 느끼기도 하는데 이비인후과적인 문제가 발견되지 않아 소화기 내과를 찾는 경우도 있다. 식도 내에 협착(stricture)이 생길 경우에 연하곤란(dysphagia)이 발생할 수 있다. 식도에서의 흉통 유발이 비심장성 요인의 50%이상을 차지하고 있는 것으로 알려져 있다.
흉통을 유발하는 식도 관련 질환으로는 호두까기 식도증, 비특이성 식도 운동질환, 이완불능증, 미만성 식도경련 등의 식도 운동질환과 위식도 역류질환 그리고 감염, 산 또는 알카리 섭취로 인한 점막손상 등이 있으나, 식도 운동질환과 위식도 역류질환이 대부분을 차지한다.
위식도 역류 질환의 평가는 역류의 존재와 정도를 파악하고 역류물의 성질, 식도염의 존재와 정도 그리고 역류의 기전을 조사하는 것으로 구성된다. 문진, 조영제 검사 식도경, 점막생검, 식도운동검사, 그리고 다양한 특수 검사를 이용할 수 있다.
▶ 위식도 역류 유무와 심한 정도를 보는 검사
① 바륨검사(Barium swallow): 바륨을 삼킨 후 역류 유무를 방사선 검사로 관찰하는 검사
② 99mTc-Sulfur colloid scan을 통한 핵의학적 검사: 우 식도역류의 양적 측정에 이용
③ 24시간 식도 pH 검사: 하부식도 괄약근의 5cm 상방에 pH 검사침을 위치시키고, 식도 내 위산 역류로 인해 생기는 pH의 변화를 측정한다. 정상적인 식도의 pH는 6정도이며 pH가 2이하시 진단.
④ esophageal manometry:low esopheal pressure가 정상적으로 20mmHg정도로 수축 상태를 유지한다. 보통 7mmHg 이하시 reflux가 유발된다.
▶ 위식도 역류와 증상 발생과의 관계를 보는 검사
① 24시간 식도 pH 검사: gold standard
② Bernstein test(acid perfusion test): 도자를 통해서 식도내로 생리식염수와 0.1NHCl 용액을 번갈아 넣으면서 증상 발현과의 관계를 본다. acid infusion시 증상유발, saline infusion시 증상 소실시 양성으로 판정, 내시경으로 진단이 안되는 역류성 식도염의 진단에 유용하다.
▶ 상부 위장관 내시경 검사 및 식도 조직 검사
토혈, 체중감소, 빈혈, 대변 잠혈반응 양성이면 내시경 검사를 우선적으로 시행해야 한다. 연하곤란이 있을 때는 바륨검사를 먼저하고, 비정상적인 경우 또는 위식도 역류를 일으키는 2차적인 기질적 원인을 배제하기 위해 내시경 검사를 하는 것이 적절하다. mild esophagitis시에는 내시경 육안상 정상점막 소견을 보일 수 있음으로 점막조직검사와 bernstein test를 시행해야 한다.
합병증
1) 식도 협착: 바륨검사로 협착이 나타나면 내시경 검사를 시행해 다른 기질적인 병변을 배제해야 한다.
2) 식도 궤양
3) Barrett 식도염: 식도염이 치유되면서 식도의 상피세포가 원주세포로 대치된 것인데, 선암의 전구병변이므로 주기적인 조직검사를 해서 고도의 이형성증이 나타나면 식도 절제술을 해야 한다. 심한 역류의 지표로 3~6개월마다 내시경으로 추적검사를 요함. 만약 지속적인 연하곤란과 체중감소가 발생 시 선암으로의 진행을 의심할 수 있다. 적절한 치료로 소실될 수 있으나 잘 반응은 하지 않는다.
4) 폐 흡인에 의해 기관지 천식과 같은 증상이 나타날 수 있다.
5) 식도염 환자에서 식도 이형성이나 암 등을 조기진단을 위해 최소 1~2년마다 내시경을 통한 조직검사가 필요하며, 만약 이형성 발견 시 3개월에 한 번씩 시행하는 것이 좋다.
위식도 역류질환의 치료
높은 베개를 사용하며, 이 때 허리 이상의 부분을 모두 올리는 것이 효과적이다. 잠자기 2~3시간 전에는 음식을 먹지 않고, 최소한 식사 후 1시간 이내에는 눕지 않는다. 삼가야 할 음식은 쵸콜릿, 콜라, 커피(카페인), 지방이 많은 음식, 토마토, 양파, 페퍼민트 등이며, 술과 담배를 피한다. 이는 체중 감량도 도움이 된다.
위의 생활요법으로 조절이 안될시에는 약물요법을 병행한다. 일단 약물로 치유돼도 유지요법으로 상용량의 약제를 계속 사용해야 하며 유지요법을 안하면 80%이상 재발한다. 제산제는 식후 1시간과 취침 직전, 증상 시에 제산제를 투여, 증상의 호전을 볼 수 있는 경우가 많지만 대개 일시적이다.
Sucralfate(protective agent), H2수용체 차단제는 상용량으로 증상을 호전시킬 수 있으며, 3~4개월 정도 치료 시 식도 미란이 치유된다. 상용량으로 증상 조절이 잘 안되거나, 식도 궤양 또는 Barrett식도가 있는 경우에는 고용량(cimetidine 800mg, ranitidine 300mg, famotidine 40mg bid)을 사용하는 것이 효과적이다. Proton pump inhibitor는 H2수용체 차단제보다 효과가 훨씬 빠른데, 식도염은 1~2개월 정도면 70~100%에서 점막의 완전한 치유를 가져온다. 중증도 이상의 식도염 환자에서 장기 유지요법용 약제 중 가장 좋다.
장운동 촉진제는 하부식도 괄약근압을 증가시키고, 위 음식 배출시간을 감소시켜 주며, 식도에서 산 제거를 촉진시킨다. metoclopramide 10mg 3회/일 투여로 증상을 호전시키지만, 중추신경계 부작용이 25%정도로 나타난다. cisapride 10mg 4회/일 투여가 가장 효과적이며 안전하다. Bethanechol 등의 콜린제제는 하부괄약근의 압을 증가시킨다.
항콜린제제는 하부식도 괄약근의 압을 저하시키고 식도 청소율의 장애가 발생하므로 사용하지 않는다. antacid와 생활요법으로 치료 후 효과가 없을시 H2 antagonist와 metoclopra- mide을 고려한 후 지속적으로 증상이 있을 시에는 proton pump inhibitor를 처방한다.
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