13. 병용금기 의약품 처방조제 지침
1) 병용연령금기 처방조제 금지법
복지부와 심평원은 이를 위해 의약품 사전점검 프로그램 설치를 의무화 하는 근거 규정과 가칭 ‘병용금기 등의 사전점검을 위한 프로그램의 설치 및 운영’ 규정을 개정 또는 제정하는 방안을 검토해야 한다.
또 요양급여의 적용기준에 금기약물에 대한 처방·조제 금지규정을 신설하고 다음과 같이 제한규정도 마련을 해야 할 것이다.
‘2품목 이상의 의약품을 병용 처방·투여하는 경우는 1품목으로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한 한다’, ‘요양기관은 부득이한 경우를 제외하고는 약제는 중복해 처방·조제해서는 안된다’
심평원의 사전점검시스템 도입방안을 구체적으로 살펴보면 다음과 같다.
1단계에서는 개별 요양기관에 점검시스템을 보급해 의·약사가 처방·조제시 실시간으로 정보를 입력, 금기약물 여부나 중복처방 여부를 사전점검토록 하며 사전점검시 자동 알람(금기, 중복)을 무시하고 처방·조제가 이뤄지면 심평원은 해당 요양기관과 환자에게 투여사실을 즉시 통보하게 된다.
2단계부터는 개별요양기관에서 다른 요양기관으로 사전점검 내역이 확대된다. 복지부와 심평원은 올 상반기 중 제주지역 병의원과 약국을 대상으로 시범사업을 실시해 보완점과 개선방안을 마련한다는 계획이다. 이어 오는 2009년 상반기에는 3단계 사업으로 전국의 다른 요양기관 간에 의약품의 처방·조제 시 사용금지, 중복처방 여부를 점검할 수 있는 시스템(의료급여 포함) 구축이 착수된다. 요양기관은 환자별 투약정보가 관리되는 심평원 중앙서버에 실시간 접속해 처방전 발급 및 조제 전에 관련 사실을 확인·조회해야 한다.
(1) 유, 소아 처방 부적절한 연령별 금기인 10개의 약물
a) Benzonatate(지콜연질캅셀): 진해거담제 <7세
b) Clobetasol propionate(더모베이트액):외용액제: <1세
c) Fluticason propionate (큐티베이트크림):크림제: <2세
d) Ketorolac tromethamine(트롤락 점안액) : 주 : <2세 / 정 : <17세
e) Sulfamethoxazole, trimethoprime(셉트린) : <4주
f) Topiramat(토파맥스) : <2세
g) Zolpidem(스틸녹스) : <16세
h) Diazepam : 정 :<6개월 / 주 : <4주
I) Ketoprofen : 주사 : <4주
k) Lorazepam: 주사 : <4주
(2) 노인에게 약물 투여시 용량과 사용기간을 제한해야 하는 약물
a) 용량제한
노인은 벤조디아제핀계 약물에 대한 반응성이 커서 소량으로도 안전하고 유효하므로 하루 용량을 제한해야 한다.
가) 알프라졸람:2mg/day
나) 로라제팜:3mg/day
다) 트리아졸람:0.25mg/day
b) 사용기간 제한
Non-COX-selective, NSAIDs(Naproxen)
상용약으로 장기간 사용시 소화기계 출혈, 신장장애, 고혈압, 심부전의 부작용가능성이 큼.
c) Bisacodyl
장기간 사용시 대장기능의 악화(마약성 진통제 사용시 예외)
(3) 노인환자의 절대 금기약물
a) Barbitrates(except phendbarbital) : 중독성과 약물유해반응 위험성이 큼.
b) Flurazepam : 반감기가 매우 길어 진정과 낙상, 골절 위험이 큼.
c) Meperidine(Demerol) : 혼동(confusion)유발 가능성이 크고 다른 마약에 비해 단점이 많음.
d) Pentazocine : 다른 마약보다 중추신경계 부작용 위험성이 더큼.
e) Buscopan : 항콜린효과가 큼(특히 장시간 사용하는 경우)
f) Amiodarone : QT interval 문제와 torsades de pointes 유발 가능성 있음. 노인에게는 효과 부족함.
g) Nifedipine : 저혈압과 변비 가능성
h) Fluoxetine : 반감기가 길고 중추신경계자극, 수면장애, 흥분의 부작용 있음. 안전한 대체약물이 있음(citalopram, sertraline)
i) Ketorolac : 증상이 없는 위장관계 부작용이 많으므로 노인에게는 사용을 피해야 함.
2) 심평원 공고 처방조제 지침
심평원 공고(2004년 6월 28일)(부록 2)에 따르면 처방금기 사항에 대한 약사의 처방조제에 대해 구체적으로 명시하고 있다. 즉 약국관리프로그램에 의해 자동적으로 감지되는 처방금기 사항에 대해 약사가 취해야 할 구체적인 업무지침을 규정하고 있다. 처방전 정보를 입력해 처방 금기 사항이 발견될 경우, 약사는 처방전을 발행한 의사에게 어떠한 형태로든 이를 알려 처방을 변경토록 해야 하며 이 과정에서 약사는 금기사항의 학술적으로 타당한(evidence-based) 구체적 근거를 제시함과 동시에 대처방안도 제시할 수 있어야 한다.
가장 좋은 방법은 해당사항에 대한 학술적 근거가 상세하게 설명된 자료 및 대처방안이 담긴 문헌을 확보해 제시하는 것이다.
만약 이러한 과정을 거치지 않고 복지부에서 고시한 금기사항이라는 이유만으로 처방변경을 요구하는 데 그친다면 의사에게 전문가다운 신뢰를 줄 수가 없으며 반복되는 처방오류에 대한 설득에도 실패하게 될 것이다.
3) 처방의사와의 상담요령
환자의 약물치료에 대한 보건의료팀의 일원으로 약사는 의사와의 신뢰관계를 구축하는 것이 무엇보다도 중요하다.
이러한 상호신뢰관계의 구축을 위해 약사는 보다 학술적으로 접근할 필요가 있다. 즉 약사는 의약품정보, 더 나아가 약물치료의 전문가로서 자질을 갖추고 의사에 도움을 줄 수 있는 정보를 제공할 수 있어야 한다.
그러기 위해서는 무엇보다도 의약품정보의 검색, 평가, 정리 및 제공에 익숙해야 한다. 이를 위해서는 약물치료학 등 임상약학 관련 지식을 지속적으로 습득하며 새로운 의약품에 대한 정보를 숙지하는 노력을 기울여야 한다.
의사의 경우 환자의 진료로 매우 분주한 환경에서 적시에 약사와의 직접적인 대화를 하는 것이 어려운 경우가 많다.
따라서 가장 좋은 방법은 처방의사에 대한 확실한 연락처를 확인하고 팩스송신을 이용, 문서로 전달하는 것이다. 이러한 방법은 약사가 최소한의 업무를 수행했다는 증거를 남김으로써 불필요한 피해를 피할 수 있기 때문이다. 이러한 경우, 전화 또는 기타 방법으로 수신여부와 함께 직접, 의논을 하는 것이 바람직하다. 이러한 노력은 결과적으로 의사와의 신뢰를 쌓고 DUR 업무의 효율을 높일 수 있는 계기가 될 것이기 때문이다.
의사에게 보내는 서신에는 처방전 정보와 더불어 문제의 내용, 근거자료 및 제안내용을 담는 체계화된 형식을 갖추어야 한다. 이를 보기 좋게 컴퓨터 문서로 작성, 출력하여 팩스로 송신하는 것이 바람직하다.
4) 환자에 대한 상담요령
환자가 제시하는 처방전에 문제가 발견될 경우 이를 해결하기 전에는 조제투약을 보류함과 동시에 왜 처방조제가 진행되지 않는지를 환자에게 설명해야 한다.
만약 약사가 문제점을 제시함에도 불구하고 의사가 이를 받아들이지 않을 경우, 원칙적으로 조제투약을 하지 말아야 한다.
그러나 의사 또는 약사의 판단으로 약물치료로 얻어지는 환자의 이익이 위험도를 크게 상회할 경우, 조제투약을 진행할 수 있다. 그런 경우, 그 내용을 복약지도 차원에서 환자에게 설명하고 주의사항을 잘 지키도록 설명해야 한다.
환자에게 치명적인 부작용을 일으킬 수 있는 의약품은 부작용의 가능성과 그러한 위험성이 있음에도 불구하고 이 약을 사용해야 하는 이유, 부작용의 증상과 대처방법에 대해 매우 상세하게 설명하여야 한다.< 저작권자 © 약국신문 무단전재 및 재배포금지 > |
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