올해 요양급여 적정성 평가 항목이 35개로 확대된다.  

▲ 요양급여 적정성 평가 절차

보건복지부와 건강보험심사평가원은 29일 ‘2019년도 요양급여 적정성 평가 계획’을 공개했다. 특히 적정성평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환을 비롯한 만성질환 등 치료와 함께 환자경험 등을 포함시켜 평가영역을 확대하고 있다. 이에 보건복지부는 평가결과가 전반적으로 향상되고 있다고 설명하고 있다. 

복지부가 밝힌 적정성 평가 주요 결과는 다음과 같다. 우선 급성 상기도 감염(감기) 항생제 처방률은 지난 2002년 73.3%에서 지난해 39.7% 감소했다. 또한 주사체 처방률은 지난 2002년 38.6%에서 지난해 16.5%로 확연히 줄었다.

복지부는 여전히 평가 사각지대 및 의료기관 간 격차가 존재한다는 지적을 반영, 전체 의료 질 향상을 위한 평가 확대에 중점을 두고, 올해 중소병원 및 정신건강 영역의 평가를 도입하여 총 35개 항목에 대한 적정성평가를 실시한다는 계획이다.   

정부가 밝힌 올해 요양급여 적정성 평가 주요 내용은 크게 ▲평가 사각지대 해소를 위한 적정성 평가 확대  ▲환자 중심 및 안전 평가 강화 ▲평가지표 관리 체계화 및 활용 확대 기반 마련 ▲의료 질 향상 지원 강화 등이다.  

세부적 지표로는 우선 중소병원의 경우 향후 감염 및 환자 안전 관리에서 의료 질 편차를 줄여 중소병원 대상 평가를 실시하는 한편 향후 평가결과 분석을 통해 기관 특성을 고려한 의료 질 향상 방안을 모색, 중소병원 맞춤형 컨설팅 등을 지원할 계획이다. 단 요양병원, 치과병원, 한방병원은 제외된다. 또한 1,500개 병원 중 44%가 적정성 평가에서 제외됐고 병원 34%에서 1개의 평가결과만 공개돼 아직 실효성에 의문이 든다.

정신건강영역에서 향후 건강보험 정신건강 진료 영역에 대한 평가를 도입하고, 단기적으로는 진료비 보상 체계 및 평가 도입 배경 등을 고려해 평가를 각각 운영하면서 평가지표를 안정화하기로 했다. 아울러 정신건강 영역에 대한 통합적인 질 평가도 시행키로 했다. 

수혈 등 예비평가와 관련해 정부는 ▲혈액제제의 안전한 사용·관리가 필요한 수혈 ▲치매 ▲우울증 예비평가 등을 시행키로 했다.  

또한, 환자 안전 평가와 관련해 정부는 ‘제2차 환자경험 평가’를 실시, 평가 대상기관을 500병상 이상 종합병원 및 상급종합병원에서 300병상 이상인 종합병원 및 상급종합병원으로 확대키로 했다. 요양병원에 대해서는 평가지표를 개편하고, 181일 이상의 장기입원 환자분율 등의 지표를 신설했다. 

평가결과 공개 주기도 1년으로 단축하는 안도 추진된다. 정부는 감염관리 등 환자안전과 밀접한 관련이 있는 신생아중환자실 및 결핵 평가의 결과를 처음으로 공개하고, 평가결과를 토대로 의료기관의 질 향상을 지원키로 했다고 밝혔다.  

복지부는 전체 호흡기질환 중 급성 하기도 감염 비중이 증가하고 있고, 미세먼지 등 대기오염이 일부 원인으로 지목되고 있는 급성 기관지염이 증가하는 현상 등을 고려해  급성 하기도 감염에 대한 항생제 처방률을 모니터링하기 위한 지표를 신설해 항생제 사용 관리를 강화하기로 했다. 

평가지표 관리와 관련해서 정부는 모든 평가지표에 대해 단계적으로 정보 시스템 구축을 추진한다. 올해에는 약 400개 평가지표에 대해 지표 정의, 이력, 활용영역 등 정보를 표준화한 지표별 표준설명서와 의료 질 향상목표 중심의 분류체계를 마련하는 기초 작업을 수행한다.  

적정성평가를 비롯해 의료 관련 평가제도가 다양하게 존재하며 의료 질 영역에서의 적정성평가 지표의 활용이 확대되고 있는 상황에서 온라인 포털 시스템인 가칭 ‘평가 Bank’을 구축한다는 계획이다. 

정부는 의료 질 향상 관련, 복지부는 권역별 자문단 확대 및 건강보험심사평가원 10개 지원과의 연계망을 형성, 맞춤형 교육·상담을 제공키로 했다.   

평가 항목별 추진계획은 심평원 홈페이지 공지사항이나 E-평가자료제출시스템을 통해 확인할 수 있다. 신규 평가 등에 대한 세부 평가계획은 별도로 공지할 예정이다. 

아울러, 평가지표 관리와 관련해 정부는 모든 평가지표에 대해 단계적으로 정보 시스템 구축을 추진한다. 올해에는 약 400개 평가지표에 대해 지표 정의, 이력, 활용영역 등 정보를 표준화한 지표별 표준설명서와 의료 질 향상목표 중심의 분류체계를 마련하는 기초 작업을 수행한다.  

적정성평가를 비롯해 의료 관련 평가제도가 다양하게 존재하며 의료 질 영역에서의 적정성평가 지표의 활용이 확대되고 있는 상황에서 온라인 포털 시스템인 가칭 ‘평가 Bank’을 구축한다는 계획이다. 

의료 질 향상 관련, 복지부는 권역별 자문단 확대 및 건강보험심사평가원 10개 지원과의 연계망을 형성, 맞춤형 교육·상담을 제공키로 했다.   

이번 평가 항목별 추진계획은 심평원 홈페이지 공지사항이나 E-평가자료제출시스템을 통해 확인할 수 있다. 신규 평가 등에 대한 세부 평가계획은 별도로 공지할 예정이다.