말기암환자에게 약사관심은 큰 ‘행복’

경구용항암제 약료서비스는 약사의 영역

암환자 대상 약료서비스

국가 암정보센터에 따르면 2015년 우리나라 국민 31명당 1명(전체인구대비 3.2%, 남자 2.8%, 여자 3.5%)이 암 치료를 받고 있거나 암 치료 후 생존하고 있다고 하며, 특히, 65세 이상 노인에서는 10명당 1명이 암유병자였으며, 65세 이상 전체 인구의 10.4%에 해당하여, 아마도 대부분의 사람은 지인 중 두 세 사람 이상이 암으로 진단 받았거나 치료받고 있을 것이다. 필자에게도 아는 사람이 암으로 진단 받았는데 하면서 도움이나 상담을 요청하는 경우가 점차 늘어나고 있는 것만을 봐도 그러하다.

과거 항암치료는 대부분의 주사제로 투여되었기 때문에 환자들은 대부분 입원하여 병동에서 간호사로부터 교육을 받는 경우가 많았고, 약사들은 항암제의 무균주사조제를 담당하는 것 이외에 상대적으로 이들 환자의 케어에 직접적으로 관여하지 않은 경우가 대부분이었으며, 약사들의 관심도 다른 질환에 비해서 종양 치료에 대해서는 상대적으로 적은 관심을 보였다.

그러나 1990년대 중후반 이후 일부 상급종합병원의 약사들 중심으로 무균주사 조제 전에 항암제 처방을 종합적으로 검토하고, 팀의료 일원으로 활동을 하며, 환자의 전체 약물요법 관리, 항암스케줄 설명, 항암제의 부작용, 주의사항 교육을 제공하는 서비스를 시작하였다. 이러한 결과 2007년대 이후부터 미국의 종양전문약사(board certified oncology pharmacist)의 자격증을 취득한 국내 약사들, 그리고 2009년 이후에는 한국병원약사회가 인증하는 종양전문약사들이 많이 배출되기 시작하여, 현재는 많은 약사들이 종양약료 서비스를 제공하고 있지만 아직은 상급종합병원 위주로 진행되고 있으며, 약국에서의 외래 환자상담 서비스는 많이 보편화되지 않았다.

필자는 서울대병원 암병원 개원 당시 암진료조제파트장을 맡았으며, 당시 약사들의 암환자 대상 약료서비스를 소개하고자 한다.

▲이주연 서울약대교수-서울대 임상약학 박사-서울대병원 암진료조제파트장역임-한양대약대교수역임

항암 주사제 프로토콜 기반 처방검토

과거에는 약사에 비해서 조제해야 하는 항암제 처방량이 많고, 외래환자의 조제대기 시간의 제한 때문에 항암제 주사조제 파트에서는 주사용 항암제에 대한 단순한 처방검토와 무균조제가 대부분의 업무였다. 선진국의 경우 테크니션이 기본 조제를 하고, 약사는 안전하게 조제되도록 이를 확인하는 업무만 하지만 아직까지 국내는 약사가 조제를 직접 해야하기 때문에 약사가 더 발전적인 임상업무에 시간을 많이 할애하는 것이 현실적으로 어렵다. (개인적으로는 주사조제를 위한 공식적인 주사조제 테크니션을 둘 수 있는 제도를 도입하는 것이 약사의 환자 중심 전문서비스를 강화하는데 큰 도움이 될 것으로 생각한다.)

이러한 어려운 여건에도 불구하고, 항암제와 관련된 의약품사용과오의 경우 항암제의 특성으로 인해 사용과오의 위해결과가 심각하기 때문에 여러 단계의 안전장치가 갖추어져야 하고, 약사는 항암 프로토콜 기반 암환자의 처방검토를 통해 이러한 안전장치에서 중요한 역할을 해야 한다는 것을 인지하기 때문에 약사들은 조제 이외의 다양한 임상활동을 전개해 왔다. 국내에서는 십여 년 전부터 약사가 암환자 팀의료의 참여 뿐 아니라 항암제 조제 전에 프로토콜 기반, 환자의무기록 자료에 근거한 포괄적인 처방검토를 시행하기 시작하였으며, 이를 통해 임상적으로 중요한 처방중재를 시행하기 시작하였다. 조제파트에서 이루어지는 프로토콜 기반 항암제 처방검토를 위해서는 특정 암에서 사용하는 다양한 기관 자체의 항암 프로토콜에 대한 공유가 필요하기 때문에 항암제를 처방하는 종양내과, 산부인과 등의 진료과와의 협업이 중요하다.

처음 시작 시점에는 프로토콜 기반 항암처방검토를 일부 전문약사만, 정규시간에만 시행하였지만 처방검토 전산화, 매뉴얼작성, 약사교육 등을 통해서 점차적으로 암진료조제파트에 근무하는 모든 약사들이 수행할 수 있는 시스템을 갖추었고, 주말, 휴일을 포함하여 언제 항암제 처방이 나와도 약사가 포괄적인 프로토콜 기반 처방검토를 시행하는 것이 일상적인 업무가 되었다. 이렇게 약사들은 환자들이 보이지 않은 부분에서 암환자의 안전을 위해서 분주하게 노력하고 있다. 이러한 항암제 조제실 약사의 처방중재의 임상적, 경제적 효과를 긍정적으로 보여주는 연구 결과에 대한 해외 논문에 발표한 바 있다.

외래 항암환자 부작용 상담 서비스

필라델피아 양성 백혈병 환자에서 사용되는 글리벡(이매티닙) 이후 항암치료에서 다양한 경구용 표적 항암제의 사용 비중이 증가되어 왔으며, 유방암 및 대장결장암, 췌장암에 허가 적응증이 있는 젤로다(카페시타빈), 뇌종양의 경구치료제 테모달(테모졸로마이드), 신장세포암과 간세포암 표적치료제 넥사바(소라페닙), 폐암 표적치료제 타세바(엘로티닙), 신세포암 표적치료제 아피니토(에버로리무스), 경구용 호르몬제 등 다양한 경구용 항암제가 사용되고 있다.

이러한 경구용 항암제는 환자가 입원해서 병동에서 간호사에서 투여되는 것이 아니라 환자가 가정에서 직접 복용해야 하므로 이에 대한 투여과정에서의 과오가 발생할 가능성이 높으며, 복약순응도가 낮을 경우 치료 실패로 이어진다. 또한 경구용 항암제의 대부분은 약물 상호작용, 약물-음식 상호작용의 가능성이 높아서 다른 약을 복용하는 환자에서 확인해야 할 사항이 많으며, 휴약 기간을 지켜야 하는 항암제도 많아 환자가 잘못 복용하여 부작용이 발생할 가능성도 높다.

대부분 항암환자에 대한 교육은 환자가 처음 항암화학요법을 시행할 당시에 이루어지고 있었지만 암병원 개원 당시 항암 치료를 받은 환자들이 다음 항암치료를 위해 의사의 진료를 보기 전에 상담하여 약사와 상담을 하면서 항암제 부작용을 확인하고, 필요시 의사에게 피드백, 자문하고, 발생한 항암제 부작용에 대처하는 방법을 재설명하는 서비스를 새로 시작하였다. 비록 신규 교육은 받았지만 환자들은 항암주기를 한 주기를 받고 자신들이 부작용을 경험하게 되면 더 많은 정보를 원하고 받아들이게 된다. 이러한 서비스를 시행하면서 기억에 남고, 환자들에게 강조해야겠다고 생각했던 주의사항 중 하나는 젤로다, 넥사바, 수텐트 등의 경구 항암제에서 유발되는 ’수족증후군‘ 에 관한 설명이다. 수족증후군(hand-foot syndrome, HFS)은 특정 항암제 치료 후 손바닥, 발바닥이 붉어지고 부으면서 이상 감각과 저림이 나타나는 현상으로 의학용어로는 palmar-plantar erythrodysesthesia (PPE)라고 한다. 수족증후군을 잘 일으키는 약제로는 5-플루오로우라실 등의 주사제와 젤로다, 수텐트, 네사바 등의 경구용 항암제가 있다. 이는 대략 투약 2~14일 후 손발의 이상감각과 저림으로 시작하여 수일에 걸쳐 손바닥, 발바닥이 붉어지고 부으면서 피부가 벗겨지거나 아픈 증상이 동반될 수 있는 부작용으로 보통은 1~2주에 걸쳐 호전되지만 심할 경우 피부가 갈라지거나 궤양, 수포 등이 동반될 수 있고, 심한 통증을 동반하여 일상생활에 큰 지장을 초래할 수 있고 심한 경우 항암치료를 지연시키거나 중단을 초래하기도 한다. 의외로 많은 환자들이 수족중후군을 경험하고, 이들 환자에게 간단한 보습제 적용을 포함한 예방/대처법을 설명해 주는 것은 매우 의미가 있다. 유방암이 있는 한 환자는 이러한 상담 후 다음 진료일에 직접 과자를 구워서 가지고 오면서 너무 감사하다고 인사를 한 적이 있었다. 나는 거꾸로 환자분이 질병으로 마음의 여유가 없을텐데도 이러한 인사를 해 주는 것이 너무나 감사했으며, 이 환자에게 다시 요리하느라 뜨거운 것 직접 만지시지 않도록 이야기를 한 것이 기억난다.

암진료조제파트장 시절에 잊지 못한 사고 중 하나가 테모달을 처방받은 뇌종양 환자가 약의 함량을 착각하여 잘못된 용량을 복용하고 온 사실이다. 진료과 의사로부터 의뢰받아 상담해 보니 병원에서 신규 교육으로 용량을 의사, 간호사로부터 설명 받았지만 원외처방으로 외부 약국에서 약을 조제 받아 복용할 당시 약병이 너무 유사하여 각 병(100mg, 250mg, 20mg)으로부터 약의 개수를 잘못 꺼내 먹고 온 것이다. 아마도 항암제는 체표면적을 기준으로 용량을 정하기도 하고, 프로토콜마다 용량이 천차만별이어서 아마도 외래 약국에서는 용량을 점검하기가 쉽지 않고, 또한 병원에서 워낙 교육이 잘되었을 것이라 생각하고 환자에게 용량을 강조해서 교육하지 못한 상황이었던 것 같다. 이 일이 있고 나서 드는 생각은 결국 환자가 종이로 설명을 받아도 약병을 직접 건네면서 하는 설명이 정말 중요하다는 생각과 외부 약국 약사들도 처방되는 경구 항암제에 대해서는 프로토콜을 공유하고, 이에 대해서 이중점검 후 환자에게 교육할 수 있게 해야 한다는 생각이 들었다. 이에 인근 약국에는 용량 확인하는 방법, 경우와 주의를 부탁하는 안내를 했던 것으로 기억한다. 안전하고 효과적인 암환자의 치료를 위해서는 경구 항암제를 복용하는 외래환자 상담에 병원약사 뿐 아니라 약국 약사들이 좀 더 적극적으로 관여해야 한다는 교훈을 얻었다.

마약성 진통제를 복용하는 암성통증 환자 상담

암환자 중 약료서비스의 대상이 필요한 환자는 항암치료를 받는 암환자 뿐 아니라 항암치료 진행과 상관없이 암성통증으로 인해서 마약성 진통제를 복용하는 환자이다. 마약성 진통제를 복용하는 많은 환자들의 대다수는 완화의료(palliative care), 호스피스 케어를 받는 환자들이지만 간혹 항암치료 중에도 마약성 진통제가 필요한 환자들도 있다. 일부 병원은 호스피스 환자 케어에 약사들이 참여하고 있지만 다수의 환자들은 의사나 간호사로부터 케어를 받고 있고, 약사들이 처방에 따른 단순 복약지도 이외에는 적극적으로 개입하지 못하고 있는 상황이다. 하지만 마약성 진통제의 용량조절, 상호작용, 모니터링, 마약성진통제의 관리 등은 약사의 전문적인 지식이 필요한 부분이 있으며, 약사의 관여는 말기 암환자의 삶의 질 개선에 유의한 영향을 미칠 수 있다.

암성통증 조절을 위한 진통제 사용은 다른 일반적인 통증에서의 진통제 사용과 달리 아플 때만 필요서 진통제를 사용하는 것이라 진통제를 규칙적으로 사용하여 통증을 예방하는 것이 필요하며, 의사의 암에 대한 진료를 방해할까봐 통증을 숨기는 것은 적절하지 않으며, 통증을 적극적으로 조절하여 삶의 질을 유지하는 것이 중요함을 교육해야 한다.

암성통증 조절을 위한 마약성 진통제는 충분한 효과를 보장하면서도 부작용을 최소화하기 위해서는 최적의 진통제 선택과 용량조절이 필요하다. 진통제 용량조절에서 가장 중요한 점은 환자에게 진통제를 투여한 다음 환자의 통증 조절 정도, 통증 조절 목적으로 타기관에서 복용한 다른 진통제(예, 트라마돌), 돌발통증에 대한 속효성 진통제 용량을 확인하고, 진통제에 의한 부작용을 확인하여 다음에 복용할 지속형 마약성 진통제의 용량을 정하는 것이 필요하다. 외래 환자의 경우 의사가 이를 자주 모니터링하고 용량을 조정해주는 것이 현실적으로 약사가 이러한 역할을 중간에서 수행해야 한다고 생각된다.

서울대병원 암병원 개원 후 일부 진료과 의사와 협의하여 암성통증 환자 관리 프로토콜을 개발하여 마약성 진통제 복용하는 환자들에 대한 의뢰를 받아서 약사가 환자의 상태에 맞는 적절한 진통제 추천, 진통제 변경시 동등용량 환산, 상호작용 고려하여 용량 제안, 암성통증 조절을 위한 마약성 진통제 복용에 관한 환자 교육, 전화상담 및 통증 재평가, 약물이상반응 확인을 통한 용량 재조정하는 서비스를 시작하였다. 의외로 외래에서 처방을 받고 귀가한 환자들이 전화로 다시 상담을 요청하는 경우가 많고, 이에 따라서 약사가 중간에 용량을 조정해줌으로써 통증을 잘 조절했던 증례가 많았다. 생각보다는 시간과 인력이 많이 소요되는 서비스이었던 것으로 기억하지만 개별 말기 암환자들은 매우 유익한 도움을 받을 수 있어 이러한 서비스에 대한 정책적 지원이 필요하다.

마약성 진통제를 처방받은 환자 대상으로 흔히 이루어지는 약사의 중재는 마약성 진통제를 신규로 처방 받거나 용량을 증량한 환자에서 변비 예방약제가 같이 처방되지 않았고, 이로인해서 환자가 오랜 기간 변비 때문에 힘들어하는 경우이다. 따라서 약사는 마약성 진통제를 처방 받는 환자가 변비약을 같이 처방받지 않았을 때 환자에게 확인이 필요하다. 또한 서방형 마약성 진통제의 규칙적 복용과 돌발통증에 필요한 속방형 마약성 진통제의 용량(1일 총 투여량의 10-20%)의 적절성, 복용 방법을 잘 설명해 줘야 한다.

또다른 이슈로는 의사가 이들 완화의료를 받는 환자들을 자주 진료 보기가 힘들어 처방일수가 긴 경우도 많기 때문에 암환자 사망 후에는 상당량의 마약이 남기도 하여 이는 국가적인 낭비와 관리의 문제를 야기시킨다. 개인적인 사견으로는 마약만이라도 처방에 대한 리필제를 시행하여 환자와 상대적으로 가까이 있고 방문이 쉬운 약사가 환자를 재상담, 모니터링하여 일정기간의 마약성 진통제를 환자에게 투약하는 시스템이 필요하다는 의견이다.

마무리

암환자의 생존률이 연장되면서 이제는 암도 만성질환의 하나처럼 장기간 항암제를 복용하는 경우도 많아지고, 다양한 경구용 항암제의 사용도 증가됨에 따라서 이들 환자의 안전하고 효과적인 약물 사용을 위해서는 항암치료 환자를 대상으로 약사의 약료서비스의 중요성이 강조되고 있어 암환자 대상 약료서비스를 확대시켜 나갈 필요가 있다. 또한 암성 통증으로 마약성 진통제를 복용하는 환자나 완화의료를 받는 환자 대상으로 적극적인 약료서비스를 제공할 수 있도록 정책적, 시스템적인 뒷받침이 필요하다.

참고

수족증후군을 예방하기 위해서는 이들 항암제를 처음 투여 받는 환자에게 이를 예방하기 위해서 손, 발에 보습제를 적용하고, 압력이 가해지지 않게 하고, 꼭 끼지 않고, 편안한 신발, 발바닥에 쿠션이 있는 신발 착용하고, 맨발로 걷지 않고, 조깅, 에어로빅, 강력한 걷기 운동, 뛰기, 장시간 걷기 삼가고, 열에 노출되지 않게 하고, 잘 건조시키는 것이 좋아하며, 손을 거치 표면에 접촉하여 압력이 가해지게 하는 기구의 사용을 삼갈 것을 교육해야 하며, 일단 발생하면 의료진에게 알려서 조치를 받아야 한다.

서울대약대 이주연 교수 약력

서울대학교 약학대학 학사, 임상약학 박사

서울대학교병원 약제부, 임상약사, 암진료조제파트장

한양대학교 약학대학 부교수

서울대학교 약학대학 부교수

한국병원약사회, 전문약사(이식) 취득

Board Certified Pharmacotherapy Specialists (ACCP, USA) 취득

Board Certified Oncology Specialists (ACCP, USA) 취득